Bloqueo Neuromuscular Fase 1 y Fase 2
Definición y Características Fundamentales
El bloqueo neuromuscular de Fase 1 (no despolarizante) se caracteriza por una respuesta sostenida al estímulo tetánico sin facilitación post-tetánica, mientras que el bloqueo de Fase 2 (despolarizante prolongado) muestra fade tetánico y facilitación post-tetánica, similar al bloqueo no despolarizante. 1
Bloqueo Fase 1 (No Despolarizante)
- Agentes recomendados: Rocuronio, atracurio, cisatracurio, vecuronio 2
- Mecanismo: Antagonismo competitivo de los receptores nicotínicos de acetilcolina sin despolarización inicial 3
- Características del monitoreo:
Bloqueo Fase 2 (Despolarizante Prolongado)
- Causa: Exposición prolongada o dosis repetidas de succinilcolina 4
- Características distintivas:
Selección de Agentes por Situación Clínica
Pacientes con Función Renal/Hepática Normal
Para intubación de secuencia rápida, se recomienda rocuronio 0.9-1.0 mg/kg o succinilcolina 1.5 mg/kg. 2
- Rocuronio: Inicio en 1.5 minutos, duración 30 minutos 3
- Atracurio/Cisatracurio: Inicio 2-4 minutos, duración intermedia, eliminación independiente de órganos 3, 2
Pacientes con Insuficiencia Renal o Hepática
Se recomienda utilizar agentes benzilisoquinolínicos (atracurio/cisatracurio) debido a su eliminación independiente de órganos. 2, 5
- El rocuronio tiene eliminación renal y biliar prolongada en estos pacientes 2
- La variabilidad interindividual es mayor en cirrosis 2
- El atracurio se elimina 50% por vía independiente de órganos (eliminación de Hofmann) 2
Pacientes con Miastenia Gravis
Se requiere reducción del 50-75% de la dosis de bloqueantes no despolarizantes debido a hipersensibilidad marcada. 6, 7
- Contraindicación absoluta: Succinilcolina (resistencia paradójica) 6, 7
- Dosis recomendadas: Rocuronio 0.3-0.45 mg/kg, atracurio/cisatracurio 0.25-0.375 mg/kg 6
- La reducción de dosis correlaciona con la severidad de la enfermedad 6
- Si TOF basal <0.9, se requiere reducción adicional de dosis 6
Pacientes con Daño Muscular Primario o Lesión Neurológica Crónica
La succinilcolina está absolutamente contraindicada por riesgo de hiperkalemia letal y rabdomiólisis. 7, 5
- Condiciones de alto riesgo: Distrofia muscular de Duchenne, quemaduras extensas, lesión medular, enfermedad crítica prolongada 7, 5
- Alternativa segura: Rocuronio ≥0.9 mg/kg 7
- Estos pacientes muestran sensibilidad aumentada a rocuronio (requieren reducción de dosis) 2, 7
Monitoreo del Bloqueo Neuromuscular
Se recomienda monitoreo cuantitativo obligatorio con TOF cuando se utilizan bloqueantes neuromusculares, especialmente en pacientes de alto riesgo. 2, 5, 6
Técnica de Monitoreo
- Sitio preferido: Nervio cubital con evaluación del aductor del pulgar 2
- Método estándar: Aceleromiografía 8
- Objetivo durante cirugía: 1-2 respuestas al TOF en infusión continua 5
- Objetivo pre-extubación: TOF ratio ≥0.9 5, 6, 8
Limitaciones del Monitoreo
- No se recomienda: TOF táctil o visual como único método en infusión continua 2
- Debe incorporarse en evaluación clínica más amplia 2
Reversión del Bloqueo Neuromuscular
Algoritmo de Reversión con Neostigmina (Bloqueo Fase 1)
La neostigmina solo debe administrarse cuando hay ≥4 respuestas al TOF; si hay <4 respuestas, se debe esperar. 2, 1
- TOF = 4 respuestas: Neostigmina 0.04 mg/kg + atropina 0.02 mg/kg 2
- Eficacia: TOF ratio ≥0.9 en 10-20 minutos 2
- TOF = 2-3 respuestas: Neostigmina 0.04-0.05 mg/kg 1
- TOF = 0-1 respuesta: NO administrar neostigmina, esperar recuperación 1
Algoritmo de Reversión con Sugammadex (Solo Rocuronio)
Sugammadex es el agente preferido para reversión de rocuronio, especialmente en pacientes con miastenia gravis o enfermedad neuromuscular. 6, 7
Dosis según Profundidad del Bloqueo:
- Bloqueo muy moderado (TOF ratio 0.5): Sugammadex 0.22 mg/kg 2
- Bloqueo moderado (TOF = 4 respuestas): Sugammadex 1.0 mg/kg 2
- Bloqueo moderado (TOF = 2 respuesas): Sugammadex 2.0 mg/kg 2
- Bloqueo profundo (PTC = 1-2): Sugammadex 4.0 mg/kg 2
- Bloqueo muy profundo (PTC = 0, reversión inmediata): Sugammadex 8.0 mg/kg 2
Consideraciones Especiales:
- La eficacia disminuye en ancianos y en insuficiencia renal severa (ClCr <30 mL/min) 2
- Continuar monitoreo post-sugammadex para detectar recurarización 2
- Dosis inadecuadas pueden causar recurarización 2
Interacciones Medicamentosas Críticas
Medicamentos que Prolongan el Bloqueo
Los aminoglucósidos y fluoroquinolonas deben evitarse en pacientes con miastenia gravis y durante bloqueo neuromuscular. 5, 6
- Magnesio: Aumenta la potencia de bloqueantes no despolarizantes 5
- Anticonvulsivantes crónicos: Causan resistencia por upregulación de receptores (requieren dosis mayores) 5
Manejo en Paciente Crítico
Se sugiere un régimen estructurado de fisioterapia en pacientes con infusión continua de bloqueantes neuromusculares. 2
Recomendaciones Adicionales:
- Control glucémico: Objetivo <180 mg/dL 2
- Cálculo de dosis en obesidad: Usar peso ideal o peso ajustado, NO peso real 2
- Fin de vida: Discontinuar bloqueantes neuromusculares al retirar soporte vital 2
Advertencias Críticas
- Nunca usar succinilcolina en: Miastenia gravis, miopatías, quemaduras extensas, lesión medular, enfermedad crítica prolongada 7, 5
- Bloqueo residual postoperatorio: Aumenta eventos respiratorios adversos incluso con grados mínimos 1, 8
- Monitoreo obligatorio: En enfermedades neuromusculares, insuficiencia renal/hepática, y durante infusión continua 5, 6, 7
- Reversión farmacológica: Siempre indicada antes de extubación si TOF ratio <0.9 8