Causas de Pseudohipofosfatemia
La pseudohipofosfatemia es causada principalmente por interferencia analítica en la medición del fosfato sérico debido a paraproteinemias (especialmente en mieloma múltiple), hipertrigliceridemia severa e hiperbilirrubinemia marcada. 1, 2
Mecanismo de Interferencia Analítica
La pseudohipofosfatemia ocurre cuando sustancias en el suero interfieren con los ensayos colorimétricos de fosfato, produciendo resultados falsamente bajos sin que exista una verdadera deficiencia de fosfato. 1, 2
Paraproteinemias (Causa Principal)
El mieloma múltiple es la causa más documentada de pseudohipofosfatemia, donde las proteínas monoclonales interfieren específicamente con el ensayo de fosfomolibdato ultravioleta utilizado comúnmente en analizadores como el Beckman CX7. 1, 2
Las cadenas ligeras y pesadas de inmunoglobulinas alteran la absorbancia de luz ultravioleta, generando lecturas artificialmente bajas de fosfato. 1, 2
La clave diagnóstica es que el mismo suero analizado en diferentes plataformas (por ejemplo, Kodak Ektachem 700 versus Beckman CX7) puede mostrar valores normales versus valores críticamente bajos, confirmando la naturaleza espuria del hallazgo. 1, 2
Hipertrigliceridemia Severa
La hipertrigliceridemia marcada (típicamente >1000 mg/dL) causa turbidez sérica que interfiere con los métodos espectrofotométricos de medición de fosfato. 3
Este fenómeno es particularmente relevante en pacientes con síndrome metabólico, diabetes mal controlada, hiperlipidemia familiar combinada, o durante el embarazo del tercer trimestre. 3
Hiperbilirrubinemia Severa
- La bilirrubina elevada (especialmente >10 mg/dL) puede interferir con ensayos colorimétricos debido a su propia absorbancia de luz, aunque este mecanismo está menos documentado que las paraproteinemias. 3, 4
Algoritmo de Confirmación Diagnóstica
Paso 1: Identificar Factores de Riesgo
Buscar activamente mieloma múltiple, gammapatías monoclonales, macroglobulinemia de Waldenström, o amiloidosis en cualquier paciente con hipofosfatemia persistente que no responde a suplementación agresiva. 1, 2
Evaluar triglicéridos séricos y bilirrubina total en el contexto clínico apropiado (enfermedad hepática, diabetes, trastornos lipídicos). 3, 4
Paso 2: Confirmar Pseudohipofosfatemia
Solicitar re-análisis del mismo suero en una plataforma analítica diferente (por ejemplo, si el resultado inicial fue en Beckman CX7, repetir en Kodak Ektachem o método enzimático alternativo). 1, 2
Realizar desproteinización del suero con ácido sulfosalicílico antes del análisis de fosfato—si los niveles se normalizan post-desproteinización, confirma interferencia por paraproteínas. 5
Verificar que el paciente no tenga manifestaciones clínicas de hipofosfatemia verdadera (debilidad muscular, rabdomiólisis, insuficiencia respiratoria, arritmias cardíacas). 6, 7, 8
Paso 3: Investigación Etiológica Específica
En sospecha de paraproteinemia: solicitar electroforesis de proteínas séricas, inmunofijación, cadenas ligeras libres en suero, y considerar biopsia de médula ósea. 1, 2, 9
En hipertrigliceridemia: obtener perfil lipídico completo en ayunas y evaluar causas secundarias (hipotiroidismo, diabetes descontrolada, medicamentos como esteroides, betabloqueadores, estrógenos orales). 3
Trampas Clínicas Críticas a Evitar
Nunca administrar fosfato intravenoso agresivamente basándose únicamente en valores de laboratorio sin confirmar hipofosfatemia verdadera, especialmente en pacientes con paraproteinemias conocidas o sospechadas—esto puede causar hiperfosfatemia iatrogénica peligrosa con calcificaciones metastásicas. 1, 2
La hipofosfatemia "refractaria" a suplementación masiva debe siempre levantar sospecha de pseudohipofosfatemia, no simplemente intensificar la reposición. 1, 2
No asumir que toda hipofosfatemia en pacientes con mieloma múltiple es espuria—estos pacientes también pueden desarrollar hipofosfatemia verdadera por síndrome de Fanconi inducido por cadenas ligeras, uso de bisfosfonatos, o agentes quimioterapéuticos modernos. 9
Considerar paraproteinemias en el diagnóstico diferencial cuando se encuentran anomalías inexplicables de fosfato, ya que puede ser la presentación inicial de mieloma múltiple no diagnosticado. 1, 2
Distinción de Hipofosfatemia Verdadera
La hipofosfatemia verdadera en contextos clínicos relevantes resulta de pérdida renal excesiva (mediada por PTH o FGF23), disminución de absorción intestinal, o redistribución intracelular—con prevalencia de 60-80% en pacientes de UCI. 6, 7
Las causas verdaderas incluyen terapia de reemplazo renal, hierro intravenoso (especialmente carboximaltosa férrica), diuréticos, síndrome de realimentación, y trastornos hereditarios como hipofosfatemia ligada al X. 3, 6
La hipofosfatemia verdadera se asocia con consecuencias clínicas graves: insuficiencia respiratoria, ventilación mecánica prolongada, arritmias cardíacas, rabdomiólisis, y disfunción neurológica—manifestaciones ausentes en pseudohipofosfatemia. 6, 7, 8