Traitement antibiotique post-coïtal
L'antibioprophylaxie post-coïtale n'est PAS une pratique recommandée par les lignes directrices actuelles pour la prévention des infections sexuellement transmissibles (IST). Les directives des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et d'autres organismes de santé publique ne soutiennent pas l'utilisation systématique d'antibiotiques après un rapport sexuel non protégé comme stratégie de prévention 1, 2.
Approche recommandée après exposition à risque
Évaluation immédiate
Après un rapport vaginal ou anal non protégé avec risque d'exposition aux IST, la stratégie appropriée consiste à administrer un traitement empirique présomptif plutôt qu'une prophylaxie, car les taux de co-infection sont extrêmement élevés (40-50% des patients atteints de gonorrhée ont également une chlamydia) 2.
Schéma thérapeutique de première ligne
Le traitement empirique recommandé est : ceftriaxone 500 mg IM en dose unique PLUS azithromycine 1 g par voie orale en dose unique 2, 3.
- Cette combinaison couvre simultanément la gonorrhée et la chlamydia, les deux IST bactériennes les plus fréquentes 2, 4
- Le ceftriaxone est supérieur pour les infections pharyngées de gonorrhée, qui sont significativement plus difficiles à éradiquer que les infections urogénitales ou anorectales 2, 5
- L'azithromycine 1 g en dose unique est la seule option véritablement monodose pour la couverture de la chlamydia 2, 6
Schémas alternatifs
Si le ceftriaxone n'est pas disponible : céfixime 400 mg par voie orale en dose unique PLUS azithromycine 1 g par voie orale en dose unique 2, 5.
- Ce schéma nécessite obligatoirement un test de contrôle à 1 semaine en raison d'une efficacité inférieure par rapport au ceftriaxone 2
- Le céfixime a un taux de guérison de 97,4% comparé à 99,1% pour le ceftriaxone 7
En cas d'allergie aux céphalosporines : spectinomycine 2 g IM en dose unique PLUS azithromycine 1 g par voie orale 5, 1.
- Attention critique : la spectinomycine n'a qu'une efficacité de 52% pour les infections pharyngées et ne doit jamais être utilisée si une exposition pharyngée est suspectée 2, 5
Pièges à éviter absolument
Ne jamais utiliser les quinolones (ciprofloxacine, ofloxacine, lévofloxacine) pour le traitement de la gonorrhée en raison de la résistance antimicrobienne généralisée 1, 2, 7.
- Les quinolones étaient auparavant recommandées mais sont maintenant contre-indiquées dans de nombreuses régions 5
- L'utilisation de ciprofloxacine/lévofloxacine doit être entreprise avec une extrême prudence 5
Ne jamais utiliser l'azithromycine 1 g seule pour la gonorrhée car elle n'a qu'un taux de guérison de 93%, insuffisant pour un traitement efficace 5, 2.
Ne pas oublier de traiter simultanément pour la gonorrhée ET la chlamydia, car la co-infection est extrêmement fréquente 1, 2.
Considérations spécifiques selon le site d'exposition
Exposition pharyngée : le ceftriaxone est obligatoire car il a une efficacité supérieure pour les infections pharyngées de gonorrhée 2, 5.
Exposition anorectale : le même schéma thérapeutique s'applique (ceftriaxone 500 mg IM + azithromycine 1 g PO) 5, 2.
Traitement de la trichomonase
Si une exposition à Trichomonas vaginalis est suspectée, ajouter : métronidazole 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours 5, 3.
- Le schéma de 7 jours est préférable au métronidazole 2 g en dose unique car il réduit les effets indésirables gastro-intestinaux 5, 8
- Le tinidazole 2 g en dose unique est une alternative acceptable 5
Populations spéciales
Femmes enceintes : ceftriaxone 500 mg IM en dose unique PLUS azithromycine 1 g par voie orale en dose unique 2, 7.
- Ne jamais utiliser la doxycycline, les quinolones ou les tétracyclines pendant la grossesse 7, 9
- Les patientes enceintes allergiques à la pénicilline doivent être désensibilisées et traitées avec de la pénicilline 5
Patients infectés par le VIH : l'utilisation de doxycycline, minocycline, ceftriaxone et azithromycine n'a pas été bien étudiée et doit être entreprise avec prudence 5.
Suivi et test de contrôle
Les patients traités avec le schéma recommandé (ceftriaxone + azithromycine) n'ont PAS besoin d'un test de contrôle de routine sauf si les symptômes persistent 2, 7.
- Un test de contrôle est obligatoire pour toutes les infections pharyngées de gonorrhée 3
- Un test de contrôle est recommandé pour la chlamydia rectale si traitée avec l'azithromycine 3
- Tous les patients doivent être retestés environ 3 mois après le traitement en raison du risque élevé de réinfection 2
Gestion des partenaires sexuels
Tous les partenaires sexuels des 60 jours précédents doivent être évalués et traités avec le même schéma thérapeutique double 2, 5.
- Si le dernier rapport sexuel remonte à plus de 60 jours, le partenaire sexuel le plus récent doit être traité 5
- Les patients doivent éviter les rapports sexuels jusqu'à ce que le traitement soit terminé et que le patient et ses partenaires soient asymptomatiques 2, 5
Considérations pratiques importantes
L'absorption de la doxycycline n'est pas significativement influencée par l'ingestion simultanée de nourriture ou de lait 9.
- Si une irritation gastrique survient, il est recommandé d'administrer la doxycycline avec de la nourriture ou du lait 9
- L'administration de quantités adéquates de liquide est recommandée pour réduire le risque d'irritation et d'ulcération œsophagiennes 9
L'azithromycine peut être administrée avec de la nourriture, y compris du lait ou des boissons gazeuses, si nécessaire 9.