Propranolol en Tirotoxicosis
Recomendación Principal
El propranolol es el tratamiento de elección para el control sintomático rápido de la tirotoxicosis, bloqueando los efectos adrenérgicos periféricos (taquicardia, temblor, ansiedad, sudoración) mientras se espera que los tratamientos definitivos normalicen la función tiroidea. 1, 2
Mecanismos de Acción
El propranolol actúa mediante tres mecanismos principales en tirotoxicosis:
- Bloqueo de efectos adrenérgicos periféricos: Controla taquicardia, temblor, ansiedad y sudoración causados por el exceso de hormona tiroidea 1, 2
- Inhibición de conversión periférica: Reduce la conversión de T4 a T3 (la forma más activa biológicamente) 3, 2
- Reversión de resistencia vascular: Corrige la resistencia vascular sistémica anormalmente reducida característica de la tirotoxicosis 1, 2
Indicaciones Clínicas Específicas
Tirotoxicosis Sintomática General
- Iniciar propranolol inmediatamente en pacientes con taquicardia, temblor, nerviosismo o sudoración mientras se inicia tratamiento definitivo (metimazol, yodo radioactivo o cirugía) 1, 2
- El propranolol nunca debe usarse como monoterapia—siempre debe combinarse con tratamiento definitivo según la American Thyroid Association 1
Tirotoxicosis Inducida por Inhibidores de Checkpoint Inmunológico
- Usar solo propranolol sin fármacos antitiroideos en tirotoxicosis inducida por anti-PD1/PD-L1 o anti-CTLA-4, ya que representa tiroiditis transitoria autolimitada que evoluciona espontáneamente a hipotiroidismo en promedio 1 mes después 3, 1, 2
- Repetir pruebas de función tiroidea cada 2-3 semanas para detectar la transición a hipotiroidismo e iniciar levotiroxina cuando TSH suba y T4 libre caiga 3, 1, 2
Preparación Preoperatoria de Emergencia
- El propranolol puede preparar a un paciente tirotóxico para cirugía en menos de 1 hora con propranolol intravenoso o en 24 horas con propranolol oral 4, 5
- Dosis promedio de 160 mg/día (rango 40-320 mg/día) con respuesta clínica máxima en 48-72 horas 4, 5
- No es necesario usar yodo cuando se usa propranolol para preparación quirúrgica 4
Fibrilación Auricular Secundaria a Tirotoxicosis
- Continuar beta-bloqueadores hasta lograr estado eutiroideo, ya que los intentos de cardioversión frecuentemente fallan mientras persiste la tirotoxicosis 1, 2
Dosificación y Alternativas
Propranolol (Primera Línea)
- Dosis inicial: 40-80 mg cada 6-8 horas oral 1, 2
- Dosis promedio: 160 mg/día (rango 40-320 mg/día) 4, 5
- Ajustar según respuesta clínica (frecuencia cardíaca, temblor, síntomas adrenérgicos) 1, 2
Atenolol (Alternativa Beta-1 Selectiva)
- Cambiar a atenolol 100-200 mg una vez al día si el paciente tiene: 3, 2
- Enfermedad reactiva de vías respiratorias o asma leve
- Efectos secundarios del SNC intolerables con propranolol (pesadillas, agitación)
- Preferencia por dosificación una vez al día
Contraindicaciones Absolutas
- Asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa
- Insuficiencia cardíaca descompensada
- Bloqueo AV de alto grado sin marcapasos
- Bradicardia severa basal (frecuencia cardíaca <50 lpm)
Consideraciones Farmacológicas Críticas
Alteración de Farmacocinética en Tirotoxicosis
- La tirotoxicosis duplica el aclaramiento de propranolol, reduciendo las concentraciones plasmáticas en aproximadamente 50% 7, 8
- El flujo sanguíneo hepático aumentado y la actividad metabólica hepática incrementada causan este efecto 8
- Las dosis requeridas en pacientes tirotóxicos son sustancialmente mayores que en pacientes eutiroideos para lograr concentraciones terapéuticas 8
- Una vez que el paciente se vuelve eutiroideo, reducir la dosis de propranolol para evitar bradicardia excesiva y otros efectos adversos 7, 8
Enmascaramiento de Signos Clínicos
- El bloqueo beta-adrenérgico enmascara signos clínicos de hipertiroidismo, por lo que la suspensión abrupta puede precipitar exacerbación de síntomas, incluyendo tormenta tiroidea 6
- En pacientes diabéticos, el propranolol puede enmascarar síntomas de hipoglucemia (taquicardia, temblor), especialmente en diabéticos insulinodependientes 3, 6
Consideraciones Especiales
Tiroiditis Dolorosa
- Agregar prednisolona 0.5 mg/kg con reducción gradual además de beta-bloqueadores si hay dolor a la palpación de la glándula tiroides 2
Insuficiencia Suprarrenal Concurrente
- Siempre iniciar esteroides antes de reemplazo de hormona tiroidea en pacientes con insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo concurrentes para evitar precipitar crisis suprarrenal 1
Monitoreo y Seguimiento
- Verificar función tiroidea cada 2-3 semanas después del diagnóstico para detectar la transición de hipertiroidismo a hipotiroidismo 3, 1, 2
- Monitorear frecuencia cardíaca, presión arterial y síntomas adrenérgicos para ajustar dosis 1, 2
- Iniciar levotiroxina inmediatamente cuando TSH suba y T4 libre caiga al rango hipotiroideo 1
Errores Comunes a Evitar
- No usar propranolol como monoterapia definitiva: Estudios demuestran que solo 2 de 8 pacientes se volvieron eutiroideos con propranolol solo, con control sintomático incompleto en los demás 9
- No olvidar ajustar dosis al lograr eutiroidismo: El aclaramiento de propranolol disminuye significativamente cuando se corrige la tirotoxicosis 7, 8
- No suspender abruptamente: Puede precipitar tormenta tiroidea 6
- No usar en pacientes con asma severa: Puede provocar broncoespasmo severo 6