What is the appropriate evaluation and management for a patient presenting with hematuria?

Evaluación y Manejo de la Hematuria

Confirmación Inicial y Diferenciación

La hematuria macroscópica (visible) requiere evaluación urológica urgente con cistoscopia e imagen del tracto superior, independientemente de si el sangrado es autolimitado o si el paciente está anticoagulado, ya que conlleva un riesgo de malignidad del 30-40%. 1, 2

• Confirme hematuria verdadera con análisis microscópico mostrando ≥3 eritrocitos por campo de alto poder en al menos dos de tres muestras de orina recolectadas apropiadamente 1, 2, 3
• La positividad en tira reactiva sola puede dar falsos positivos por mioglobinuria, hemoglobinuria o contaminación menstrual 1, 2
• Nunca atribuya la hematuria únicamente a anticoagulación o terapia antiplaquetaria—estos medicamentos pueden desenmascarar patología subyacente pero no causan hematuria por sí mismos 1, 2, 3

Estratificación de Riesgo para Malignidad

Los pacientes con hematuria macroscópica son automáticamente de alto riesgo y requieren evaluación urológica completa. 1, 2

Para hematuria microscópica, estratifique según:

Alto Riesgo (requiere cistoscopia + TC urografía)

• Edad ≥60 años 1, 2, 3
• Historia de hematuria macroscópica previa 1, 2
• Tabaquismo >30 paquetes-año 1, 2, 3

• 25 eritrocitos por campo de alto poder 2, 3

• Exposición ocupacional a químicos (bencenos, aminas aromáticas) 1, 2, 3
• Síntomas irritativos miccionales sin infección 2, 3

Riesgo Intermedio (cistoscopia + imagen mediante decisión compartida)

• Mujeres 50-59 años o hombres 40-59 años 2, 3
• Tabaquismo 10-30 paquetes-año 2, 3
• 11-25 eritrocitos por campo de alto poder 2, 3

Bajo Riesgo (puede repetir análisis de orina en 6 meses o proceder según preferencia del paciente)

• Mujeres <50 años o hombres <40 años 2, 3
• Nunca fumador o <10 paquetes-año 2, 3
• 3-10 eritrocitos por campo de alto poder 2, 3

Diferenciación entre Origen Glomerular vs No-Glomerular

Examine el sedimento urinario para eritrocitos dismórficos y cilindros eritrocitarios antes de proceder con la evaluación urológica. 2, 3

Indicadores de Origen Glomerular (requiere referencia a nefrología ADEMÁS de urología)

• 80% eritrocitos dismórficos (requiere microscopía de contraste de fase) 4, 2, 3

• Presencia de cilindros eritrocitarios (patognomónico de enfermedad glomerular) 4, 2, 3
• Proteinuria >500 mg/24 horas 1, 2, 3
• Orina color té o cola 4, 2
• Creatinina sérica elevada o función renal en deterioro 1, 2, 3
• Hipertensión que se desarrolla con hematuria persistente 1, 2, 3

Importante: La enfermedad glomerular NO excluye malignidad urológica concurrente—ambas evaluaciones deben proceder. 1

Evaluación Urológica Completa para Hematuria No-Glomerular

Imagen del Tracto Superior

• TC urografía multifásica (con y sin contraste) es la modalidad preferida con sensibilidad del 92% y especificidad del 93% 1, 2, 3
• Incluye fases sin contraste, nefrográfica y excretora para evaluar riñones, sistemas colectores, uréteres y vejiga 2
• Si TC está contraindicada, considere RM urografía o ultrasonido renal con pielografía retrógrada 2

Evaluación del Tracto Inferior

• Cistoscopia flexible es obligatoria para todos los pacientes con hematuria macroscópica y pacientes de riesgo intermedio/alto con hematuria microscópica 1, 2, 3
• La cistoscopia flexible es preferible a la rígida: menos dolor, menos síntomas post-procedimiento, precisión diagnóstica equivalente o superior 2, 3
• Citología urinaria en pacientes de alto riesgo para detectar carcinomas uroteliales de alto grado y carcinoma in situ 2, 3

Evaluación Inicial Antes de Referencia Urológica

• Obtenga cultivo de orina si se sospecha infección urinaria ANTES de antibióticos 1, 3
• Si el cultivo es positivo, trate apropiadamente y repita análisis de orina 6 semanas post-tratamiento para confirmar resolución de hematuria 1, 3
• Incluso si se identifica una causa benigna inicialmente, la hematuria macroscópica persistente o recurrente aún requiere evaluación urológica completa 1
• Mida creatinina sérica, BUN y panel metabólico completo 4, 2, 3

Consideraciones Especiales en Poblaciones Específicas

Mujeres

• Las mujeres están significativamente sub-referidas para evaluación de hematuria (8-28% vs 36-47% en hombres) y experimentan retrasos más largos en el diagnóstico 1
• Excluya contaminación menstrual repitiendo análisis de orina 48 horas después del cese de la menstruación 3

Pacientes Anticoagulados

• Tienen mayor riesgo de sangrado recurrente pero el MISMO riesgo subyacente de cáncer que otros 1
• La evaluación NO debe retrasarse u omitirse basándose en el estado de anticoagulación 1, 2

Niños con Hematuria Microscópica Aislada

• Pacientes sin proteinuria o eritrocitos dismórficos son poco probables de tener enfermedad renal clínicamente significativa 4
• No se indica imagen para niños con hematuria microscópica aislada sin proteinuria 4, 2
• Ultrasonido es la mejor modalidad si se requiere imagen para evaluar anatomía, tamaño y posición renal 4, 2

Protocolo de Seguimiento para Evaluación Inicial Negativa

Si toda la evaluación es negativa pero la hematuria persiste:

• Repita análisis de orina a los 6,12,24 y 36 meses 2, 3
• Monitoree presión arterial en cada visita 2, 3
• Considere re-evaluación completa en 3-5 años si la hematuria persiste o recurre 3

Re-evaluación Inmediata Indicada Si:

• Se desarrolla hematuria macroscópica 2, 3
• Aumento significativo en el grado de hematuria microscópica 2, 3
• Aparecen nuevos síntomas urológicos 2, 3
• Desarrollo de hipertensión, proteinuria o evidencia de sangrado glomerular 2, 3

Trampas Comunes a Evitar

• Nunca ignore la hematuria macroscópica incluso si es autolimitada—el riesgo de malignidad del 30-40% exige referencia urológica urgente 1, 2
• No prescriba cursos adicionales de antibióticos para hematuria persistente sin cultivo positivo—esto retrasa el diagnóstico de cáncer 2
• No atribuya hematuria a medicamentos como Cialis (tadalafilo)—la hematuria no es un efecto secundario conocido y requiere investigación completa 2
• No acepte hiperplasia prostática benigna como explicación única para hematuria macroscópica sin evaluación apropiada—no excluye malignidad concurrente 2
• 0-2 eritrocitos por campo de alto poder está dentro del rango normal y NO constituye hematuria microscópica que requiera evaluación urológica 2