Indication pour CT scan abdominal
Oui, un CT scan abdominal avec contraste IV est indiqué dans ce cas, malgré la FSC et CRP normales, car il s'agit d'un premier épisode de diverticulite cliniquement suspecté sans confirmation antérieure par imagerie. 1
Justification principale
Le diagnostic clinique seul de diverticulite est insuffisant et incorrect dans 34-68% des cas. 2 Chez cette patiente avec suspicion clinique mais sans épisode antérieur confirmé par imagerie, le CT scan est essentiel pour:
- Confirmer le diagnostic de diverticulite avec une sensibilité/spécificité de 95-98% 1
- Exclure d'autres diagnostics différentiels qui peuvent mimer la diverticulite (cancer colorectal, pathologie ovarienne, anévrisme iliaque) 1, 2
- Détecter les complications (abcès, perforation, phlegmon) qui modifieraient la prise en charge 1
Pourquoi les marqueurs normaux ne changent rien
Un CRP normal n'exclut PAS la diverticulite aiguë, même compliquée. 1
- Dans une étude, 39% des patients avec diverticulite compliquée avaient un CRP sous le seuil de 175 mg/l 1
- Piège important: Le CRP peut ne pas avoir augmenté si les symptômes sont très récents (délai de 6-8h avant l'élévation, pic à 48h) 1
- Chez les patients âgés (>65 ans), seulement 43% présentent une leucocytose 1
- 12 cas de perforation auraient été manqués dans une étude si le CT n'avait été fait qu'avec CRP >50 mg/l 1
Recommandations des lignes directrices
L'American Gastroenterological Association (AGA) stipule clairement: 1
- Le CT scan doit être considéré pour confirmer le diagnostic chez les patients SANS diagnostic antérieur confirmé par imagerie
- Ceci s'applique même en présence clinique non sévère
- Le CT permet d'établir la localisation et l'étendue de la maladie pour guider le traitement futur
Les lignes directrices WSES recommandent: 1
- CT scan avec contraste IV comme technique d'imagerie de premier choix pour tous les patients avec suspicion de diverticulite aiguë (recommandation 2B)
- Le CT est le gold standard pour le diagnostic ET la stadification
Alternatives si contraste IV contre-indiqué
Si la patiente ne peut recevoir de contraste IV (insuffisance rénale sévère, allergie): 1, 3
- Échographie par opérateur expérimenté (sensibilité 90%, spécificité 90%) 1
- CT sans contraste reste plus précis que l'évaluation clinique seule et peut détecter le fat stranding péricolique, les diverticules, et le gaz extraluminal 3
- Approche step-up: Échographie initiale suivie de CT si non concluante 1
Mise en garde importante
Ne pas se fier uniquement aux marqueurs inflammatoires normaux pour éviter l'imagerie lors d'un premier épisode suspecté. 4, 5 Une étude a démontré que 35.5% des patients avec CRP <150 mg/l présentaient une diverticulite compliquée nécessitant une intervention 4.