Fisiopatología del Síndrome de Encefalopatía Posterior Reversible (PRES)
Mecanismo Fisiopatológico Principal
La fisiopatología del PRES se centra en la disrupción de la barrera hematoencefálica secundaria a lesión endotelial, resultando en edema vasogénico predominantemente en las regiones posteriores del cerebro. 1, 2
Dos Teorías Principales
La patogénesis del PRES involucra dos mecanismos interrelacionados que explican la formación del edema vasogénico característico:
Teoría 1: Falla de la Autorregulación Cerebral
- Los cambios abruptos de presión arterial exceden los límites de autorregulación cerebral (típicamente 60-150 mmHg de presión arterial media) 1, 3
- La hipertensión marcada causa hiperperfusión cerebral forzada con pérdida de la integridad endotelial 1, 2
- Esto resulta en trasudación de fluido plasmático y eritrocitos a través de la barrera hematoencefálica, produciendo edema vasogénico 3, 4
- La circulación posterior es particularmente vulnerable debido a menor inervación simpática comparada con la circulación anterior 2
Teoría 2: Lesión Endotelial Directa
- La disfunción endotelial puede ocurrir por toxinas, citoquinas inflamatorias, o isquemia secundaria a vasoconstricción 2, 4
- Este mecanismo explica casos de PRES sin hipertensión significativa 4
- La respuesta vasoconstrictiva al aumento de presión arterial o a toxinas/citoquinas induce isquemia que lesiona el endotelio 4
Fisiopatología en el Contexto de Infección por VZV
En pacientes con mielomeningoencefalitis por VZV, la fisiopatología del PRES involucra mecanismos adicionales específicos:
Disfunción Endotelial Mediada por Infección
- La infección por VZV causa disfunción endotelial directa y disrupción de la barrera hematoencefálica 5
- El proceso puede ser exacerbado por vasculopatía asociada a VZV, que puede coexistir con PRES 5, 6
- La reactivación de VZV, especialmente en pacientes inmunocomprometidos, puede precipitar PRES incluso sin hipertensión significativa 7, 5
Mecanismo Inmunomediado
- En infecciones del sistema nervioso central, se desarrolla un patrón clínico consistente con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica 3
- Las citoquinas inflamatorias contribuyen a la disfunción endotelial y aumento de permeabilidad vascular 3, 4
- El proceso patogénico primario en encefalitis por VZV se considera una reacción inmunomediada a la replicación viral de bajo nivel, más que citopatología viral directa 7
Características Anatomopatológicas del Edema
Distribución Preferencial Posterior
- El edema vasogénico afecta predominantemente los lóbulos parieto-occipitales bilaterales 1, 2
- Afecta principalmente la sustancia blanca, aunque puede extenderse a la sustancia gris 1
- La vulnerabilidad de la circulación posterior se debe a menor densidad de inervación simpática que normalmente protege contra hiperperfusión 2
Naturaleza Reversible
- El edema es vasogénico (extracelular) y no citotóxico, lo que explica su reversibilidad 2, 4
- La resolución completa ocurre en la mayoría de los casos sin secuelas cuando se identifica y trata la causa subyacente 1
- La neuroimagen seriada correlaciona con los hallazgos clínicos, mostrando resolución del edema con mejoría clínica 5
Factores que Modifican la Fisiopatología
En Pacientes con VIH e Infección por VZV
- La infección por VIH causa disfunción endotelial adicional y disrupción de la barrera hematoencefálica 5
- Las infecciones oportunistas del sistema nervioso central pueden exacerbar estos mecanismos 5
- La combinación de VIH, VZV y vasculopatía crea un escenario de múltiples insultos al endotelio cerebral 5
Advertencias Importantes
- No todos los casos de PRES presentan hipertensión arterial; algunos pacientes tienen presión arterial normal o solo transitoriamente elevada 4
- La distinción entre PRES y otras entidades como encefalomielitis diseminada aguda (ADEM) puede ser desafiante, requiriendo técnicas de imagen avanzadas como espectroscopia por resonancia magnética o PET 4
- En casos de PRES asociado a VZV con componente vasculítico o presentación tipo stroke, coexisten mecanismos de vasculopatía viral directa 7, 8