Ultrafiltrado en Edema Agudo de Pulmón
La ultrafiltración no tiene una tasa mínima establecida en las guías clínicas; se reserva como terapia de rescate cuando los diuréticos fallan, y cuando se utiliza, la tasa promedio reportada es de aproximadamente 17-18 mL/min (1000-1100 mL/hora), con volúmenes totales de 3000-7750 mL por sesión. 1, 2, 3
Posición de la Ultrafiltración en el Algoritmo de Tratamiento
La ultrafiltración veno-venosa aislada no es tratamiento de primera línea para el edema agudo de pulmón. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología establecen claramente que debe considerarse solo después de que múltiples estrategias con diuréticos hayan fallado 1:
- Primer escalón: Diuréticos de asa intravenosos (furosemida 20-80 mg IV inicialmente) 1
- Segundo escalón: Duplicar la dosis de diurético hasta equivalente de furosemida 500 mg (dosis ≥250 mg deben administrarse en infusión durante 4 horas) 1
- Tercer escalón: Si no hay respuesta a pesar de presión de llenado ventricular izquierda adecuada, agregar dopamina 2.5 μg/kg/min 1
- Cuarto escalón: Solo si los pasos anteriores no logran diuresis adecuada y el paciente permanece en edema pulmonar, entonces considerar ultrafiltración veno-venosa aislada 1
Parámetros Técnicos de la Ultrafiltración
Cuando se decide utilizar ultrafiltración, los estudios clínicos reportan:
Tasas de Ultrafiltración
- Tasa promedio: 17.4 mL/min (aproximadamente 1044 mL/hora) en pacientes con edema cardíaco refractario 3
- Rango reportado: 15-20 mL/min en la práctica clínica 2, 3
Volúmenes y Duración
- Volumen promedio por sesión: 3000 mL (rango 2830-3170 mL) 2
- Duración promedio: 150 minutos (aproximadamente 2.5 horas) 2
- Tratamiento en días consecutivos: Puede remover hasta 7750 mL en dos días consecutivos 3
Consideraciones Hemodinámicas Importantes
La ultrafiltración tiene efectos hemodinámicos específicos que deben monitorizarse:
- Reduce significativamente: Presión capilar pulmonar en cuña y presión auricular derecha 3
- No afecta significativamente: Presión arterial sistémica, frecuencia cardíaca, o gasto cardíaco en la mayoría de casos 2, 3
- Aumenta: Resistencia vascular sistémica 3
- Reduce: Fracción de cortocircuito intrapulmonar (Qsp/Qt) en 58% 2
Advertencias Críticas
Limitaciones de Evidencia
Las guías ACC/AHA 2013 clasifican la ultrafiltración como Clase IIb (puede considerarse), con nivel de evidencia B para sobrecarga de volumen obvia y nivel C para congestión refractaria 1. Un ensayo aleatorizado en síndrome cardiorrereal con congestión persistente no demostró ventaja significativa de la ultrafiltración sobre terapia diurética en bolo 1.
Requisitos Prácticos
- Necesita acceso veno-venoso 1
- Requiere experiencia del proveedor y soporte de enfermería 1
- Consulta con nefrología es apropiada antes de iniciar, especialmente si el proveedor no tiene experiencia suficiente 1
- Consideraciones de costo 1
Monitoreo Durante Ultrafiltración
- Presión arterial continua (puede desarrollarse hipotensión) 2, 3
- Frecuencia cardíaca y respiratoria 1
- Signos de hipoperfusión orgánica 1
- La tasa de rellenado plasmático (12.7 mL/min) puede ser menor que la tasa de ultrafiltración, causando reducción del volumen plasmático 3
Contexto Clínico
La ultrafiltración demostró mejoría clínica inequívoca en pacientes con edema pulmonar cardiogénico refractario a tratamiento farmacológico, evitando la necesidad de ventilación mecánica en series de casos 2. Sin embargo, permanece como alternativa a la ventilación mecánica cuando todas las estrategias diuréticas han fallado, no como terapia inicial 2.