What are the medication options for a patient with hepatic encephalopathy, particularly one with a history of cirrhosis?

Pilihan Obat pada Ensefalopati Hepatikum

Terapi Lini Pertama

Laktulosa adalah terapi lini pertama untuk ensefalopati hepatikum, dengan dosis awal 20-30 g (30-45 mL) setiap 1-2 jam secara oral sampai pasien mencapai minimal 2 kali buang air besar lunak per hari, kemudian dosis pemeliharaan 20-30 g (30-45 mL) 3-4 kali sehari untuk mempertahankan 2-3 kali buang air besar lunak per hari. 1, 2

• Laktulosa bekerja dengan menurunkan pH usus melalui produksi asam asetat dan laktat, meningkatkan jumlah lactobacillus yang tidak memproduksi amonia, mengkonversi amonia menjadi amonium yang kurang dapat diserap, dan menghasilkan efek laksatif osmotik yang membantu eliminasi amonia 1
• Tingkat kesembuhan dengan laktulosa mencapai 70-90% pada pasien ensefalopati hepatikum 1
• Untuk pasien dengan ensefalopati hepatikum berat (kriteria West-Haven grade 3 atau lebih) atau yang tidak dapat minum obat oral, berikan enema dengan 300 mL laktulosa dicampur 700 mL air, 3-4 kali per hari sampai terjadi perbaikan klinis, dengan retensi larutan minimal 30 menit di usus 1, 2, 3

Terapi Lini Kedua/Adjuvan

Rifaximin 550 mg oral dua kali sehari direkomendasikan sebagai terapi adjuvan dengan laktulosa untuk pasien dengan respons tidak adekuat atau episode berulang. 2, 4

• Rifaximin menunjukkan tingkat kesembuhan superior (76% vs 44%) dan lama rawat inap lebih pendek (5,8 hari vs 8,2 hari) dibandingkan plasebo 2
• Kombinasi laktulosa-rifaximin mengurangi risiko kekambuhan ensefalopati hepatikum sebesar 58% dan risiko hospitalisasi terkait ensefalopati hepatikum sebesar 50% selama periode pengobatan 6 bulan 4, 5
• Rifaximin bekerja dengan menghambat sintesis RNA bakteri dengan aktivitas antimikroba spektrum luas dan memiliki profil keamanan superior dibandingkan neomisin 2
• Dalam studi pivotal, 91% pasien menggunakan laktulosa secara bersamaan dengan rifaximin 4

Terapi Lini Ketiga dan Adjuvan Tambahan

• L-Ornithine-L-Aspartate (LOLA) 30 g/hari intravena dapat dipertimbangkan untuk ensefalopati hepatikum grade 1-2, dengan bukti menunjukkan penurunan grade ensefalopati hepatikum dan waktu pemulihan gejala yang lebih pendek 2
• Branched-Chain Amino Acids (BCAAs) 0,25 g/kg/hari oral dapat digunakan sebagai terapi tambahan, dengan bukti menunjukkan inhibisi proteolisis dan penurunan influx bahan toksik melalui sawar darah-otak 2
• Albumin 1,5 g/kg/hari intravena dapat dipertimbangkan pada pasien dekompensasi, dengan bukti menunjukkan sifat anti-inflamasi dan imunomodulator 2

Obat yang Harus Dihindari

Neomisin dan metronidazol tidak direkomendasikan karena toksisitas signifikan, termasuk malabsorpsi intestinal, nefrotoksisitas, ototoksisitas, dan neuropati perifer. 2, 6

• Neomisin memiliki dosis 4-12 gram per hari untuk koma hepatikum, tetapi risiko toksisitas meningkat progresif dengan penggunaan berkepanjangan 6
• Penggunaan neomisin kronis memerlukan monitoring ketat fungsi ginjal, neurologis, dan otologis 7

Algoritma Pengobatan

Langkah 1: Identifikasi dan tatalaksana faktor pencetus (perdarahan gastrointestinal, infeksi, dehidrasi, konstipasi, obat-obatan seperti benzodiazepin atau opioid) 1

Langkah 2: Inisiasi laktulosa 20-30 g setiap 1-2 jam sampai terjadi 2 kali buang air besar, kemudian pemeliharaan 3-4 kali sehari dengan target 2-3 kali buang air besar lunak per hari 1, 2, 8

Langkah 3: Tambahkan rifaximin 550 mg dua kali sehari jika respons tidak adekuat terhadap laktulosa saja atau terjadi episode berulang 2, 4

Langkah 4: Pertimbangkan terapi adjuvan seperti LOLA, BCAAs, dan albumin untuk kasus refrakter 2

Peringatan Penting dan Jebakan Klinis

• Jangan melampaui target 2-3 kali buang air besar lunak per hari, karena penggunaan berlebihan laktulosa dapat menyebabkan komplikasi termasuk aspirasi, dehidrasi, hipernatremia, iritasi kulit perianal berat, dan paradoksnya dapat memicu ensefalopati hepatikum 2, 8
• Monitor elektrolit secara berkala untuk mencegah hipernatremia dan dehidrasi 2, 8
• Investigasi faktor pencetus sebelum meningkatkan terapi, karena 80-90% pasien dengan ensefalopati hepatikum memiliki faktor pencetus yang dapat diidentifikasi 1
• Hindari rifaximin pada gangguan hati berat (Child-Pugh C, MELD >25) tanpa pengawasan ketat 2
• Konsultasi gastroenterologi dikaitkan dengan mortalitas lebih rendah (adjusted-HR 0,73) dan readmisi 30 hari lebih sedikit 5