Pourquoi on fait chimiothérapie avant opération cancer seins
La chimiothérapie néoadjuvante (avant chirurgie) est administrée pour réduire la taille tumorale afin de permettre une chirurgie conservatrice du sein au lieu d'une mastectomie, pour traiter immédiatement les micrométastases, et pour évaluer in vivo la réponse tumorale au traitement. 1
Objectifs Principaux de la Chimiothérapie Néoadjuvante
Conversion vers chirurgie conservatrice
- La chimiothérapie préopératoire augmente significativement le taux de conservation mammaire chez les patientes qui auraient autrement nécessité une mastectomie. 1
- Les essais NSABP B-18 démontrent que les taux de conservation mammaire sont plus élevés après chimiothérapie préopératoire. 1
- Même pour les patientes déjà candidates à une tumorectomie, la chimiothérapie néoadjuvante peut réduire le volume d'excision et améliorer le résultat cosmétique. 2
Traitement précoce des micrométastases
- La chimiothérapie néoadjuvante permet de traiter rapidement les micrométastases potentielles, qu'elles soient détectables ou non lors du bilan préopératoire. 1
- Cette approche détruit les cellules tumorales disséminées présentes avant la chirurgie depuis des semaines ou des mois. 1
Évaluation in vivo de la réponse tumorale
- La chimiothérapie néoadjuvante permet d'observer directement la sensibilité de la tumeur au traitement, ce qui peut guider les décisions thérapeutiques futures. 1, 3
- Une réponse pathologique complète (absence de cellules tumorales identifiables dans le tissu mammaire réséqué) est fortement corrélée avec une survie sans maladie et une survie globale prolongées. 1
- Les patientes qui obtiennent une réponse complète ont une probabilité de survie à 5 ans de 0,74, comparée à 0,36 pour celles avec réponse partielle. 4
Indications Spécifiques par Sous-type Tumoral
Tumeurs HER2-positives
- Pour les tumeurs HER2-positives de stade T2 ou N1, le NCCN recommande une chimiothérapie néoadjuvante avec trastuzumab plus pertuzumab plus taxane pendant au moins 9 semaines avant la chirurgie. 5, 6
- L'ajout de trastuzumab néoadjuvant au paclitaxel suivi de FEC augmente le taux de réponse pathologique complète de 26% à 65,2% (P = 0,016). 1
- Le double blocage HER2 avec pertuzumab plus trastuzumab atteint des taux de réponse pathologique complète de 57-66% dans l'essai TRYPHAENA. 6
Tumeurs triple-négatives
- Les patientes triple-négatives qui obtiennent une réponse pathologique complète ont un pronostic plus favorable comparé à celles avec maladie résiduelle. 7
- Ces patientes ont la plus haute probabilité d'obtenir une réponse pathologique complète après chimiothérapie néoadjuvante, ce qui en fait de bonnes candidates. 2
Tumeurs hormonosensibles
- Pour les femmes ménopausées avec cancer ER-positif, l'hormonothérapie néoadjuvante avec un inhibiteur de l'aromatase (anastrozole ou létrozole) est préférable au tamoxifène et offre des taux supérieurs de chirurgie conservatrice. 1
Avantages Chirurgicaux Axillaires
- La chimiothérapie néoadjuvante peut convertir des patientes initialement ganglion-positives, qui nécessiteraient une dissection axillaire complète, en candidates pour une biopsie du ganglion sentinelle seule. 8
- Cela réduit la morbidité chirurgicale associée à la dissection axillaire. 2
Équivalence de Survie
Point crucial: Les grands essais randomisés comparant chimiothérapie néoadjuvante versus adjuvante (après chirurgie) démontrent une survie sans maladie et une survie globale équivalentes avec les mêmes combinaisons médicamenteuses. 1
- L'essai NSABP B-27 avec 2411 femmes n'a montré aucune supériorité de survie pour la chimiothérapie préopératoire versus postopératoire chez les patientes avec tumeurs de stade II. 1
- Cependant, un avantage de survie sans maladie (HR 0,71; IC 95%, 0,55-0,91; P = 0,007) a été observé favorisant le docétaxel préopératoire versus postopératoire dans le sous-groupe de patientes ayant une réponse partielle clinique. 1
Procédures Essentielles pour Optimiser les Résultats
Avant la chimiothérapie
- Placement de clips obligatoire: Des clips radio-opaques doivent être placés dans la tumeur mammaire lors de la biopsie diagnostique pour tous les patients qui recevront une chimiothérapie néoadjuvante. 9
- Ce marquage est impératif car les réponses complètes ou quasi-complètes sont fréquentes, rendant impossible l'identification de la localisation tumorale originale sans marquage. 9
- Les ganglions axillaires cliniquement positifs échantillonnés par biopsie doivent également être clippés avec un marqueur détectable. 9
Évaluation de la réponse
- L'évaluation précise de la réponse tumorale mammaire ou ganglionnaire régionale à la chimiothérapie préopératoire est difficile et doit inclure l'examen physique et la réalisation d'études d'imagerie qui étaient anormales lors du bilan tumoral initial. 1
- La sélection des méthodes d'imagerie avant la chirurgie doit être déterminée par l'équipe multidisciplinaire. 1
Écueils Courants à Éviter
- Ne pas placer de clips avant la chimiothérapie: Même si une mastectomie est prévue, les clips sont impératifs pour identifier le lit tumoral pour l'évaluation pathologique et la planification potentielle de la radiothérapie. 9
- Retarder le placement des clips après le début de la chimiothérapie: Les clips doivent être placés lors de la biopsie diagnostique initiale. 9
- Supposer que l'imagerie peut remplacer l'évaluation chirurgicale: L'échographie, l'IRM et le TEP-TDM ont des sensibilités rapportées de seulement 69,8%, 61,0% et 63,2% respectivement pour détecter la maladie résiduelle après chimiothérapie néoadjuvante. 9