What are the potential interactions with Rivaroxaban (anticoagulant) in patients with a history of deep vein thrombosis, pulmonary embolism, or atrial fibrillation, particularly with regards to concomitant use of antiplatelets, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, and in those with impaired renal function?

Interacciones de Rivaroxaban

Evite el uso concomitante de rivaroxaban con inhibidores fuertes duales de CYP3A4 y P-glicoproteína (como ketoconazol, ritonavir, itraconazol, voriconazol, posaconazol y cobicistat), ya que aumentan significativamente el riesgo de sangrado mayor y menor. 1

Inhibidores Fuertes de CYP3A4 y P-gp (CONTRAINDICADOS)

• Los inhibidores fuertes duales aumentan la Cmax y AUC∞ de rivaroxaban aproximadamente 2.5 veces y disminuyen el aclaramiento corporal total 1
• Los antifúngicos azólicos (ketoconazole, itraconazol, voriconazol, posaconazol) están contraindicados con rivaroxaban debido al aumento de 2.5 veces en la exposición 1, 2
• Los inhibidores de proteasa del VIH (ritonavir, cobicistat) están contraindicados, con ritonavir aumentando la exposición de rivaroxaban en 153% 2
• Múltiples estudios demuestran que esta combinación resulta en riesgo aumentado de sangrado mayor y menor en la práctica clínica 1

Inhibidores Moderados de CYP3A4 y P-gp (PRECAUCIÓN)

• Claritromicina requiere precaución especial, aumentando la exposición de rivaroxaban en 54% 2
• Eritromicina también requiere precaución, aumentando la exposición en 34% 1, 2
• En pacientes con función renal normal, los inhibidores moderados aumentan las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban pero no se correlacionan con mayor riesgo de sangrado 1
• Sin embargo, en insuficiencia renal leve a moderada, el AUC∞ aumenta 76% y 99% respectivamente cuando se combina con inhibidores moderados como eritromicina 1
• La P-glicoproteína es principalmente responsable de la secreción renal activa de rivaroxaban, explicando por qué estos inhibidores tienen mayor efecto en disfunción renal 1
• El análisis post-hoc del ensayo ROCKET-AF demostró que no hubo diferencia clínicamente significativa en eficacia y seguridad entre pacientes con función renal preservada tomando inhibidores moderados de CYP3A4 randomizados a rivaroxaban vs. warfarina 1

Inductores Fuertes de CYP3A4 y P-gp (EVITAR)

• Rifampicina, fenitoína, carbamazepina y fenobarbital reducen significativamente los niveles de rivaroxaban y deben evitarse 1, 2
• Estos inductores disminuyen la Cmax y AUC∞ de rivaroxaban 1
• Pacientes que toman rivaroxaban con inductores fuertes de CYP3A4 y P-gp tienen efectividad reducida, evidenciada por tromboembolismo recurrente 1

Interacciones con Antiplaquetarios y AINEs

• El uso concomitante de rivaroxaban con aspirina (<100 mg) u otros agentes antiplaquetarios aumenta el riesgo de sangrado de manera similar a warfarina 1
• La combinación de rivaroxaban con AINEs (como celecoxib, naproxeno, ketorolaco) aumenta el riesgo de sangrado a través de efectos anticoagulantes y antiplaquetarios aditivos 3
• Los estudios con naproxeno mostraron que cuando se combina con rivaroxaban, el tiempo de sangrado aumentó significativamente comparado con rivaroxaban solo 3
• Use la dosis efectiva más baja de AINE por la duración más corta posible si la combinación con rivaroxaban es necesaria 3
• Evite la terapia triple (rivaroxaban + AINE + antiplaquetario) ya que aumenta sustancialmente el riesgo de sangrado 3, 4

Interacciones con Antiarrítmicos

• Dronedarona es un inhibidor fuerte de P-gp y debe evitarse generalmente con todos los DOACs, ya que puede duplicar las concentraciones plasmáticas 1
• Amiodarona es un inhibidor menos potente de P-gp y puede coadministrarse con rivaroxaban siempre que no estén presentes otros factores de riesgo para acumulación (como insuficiencia renal o administración de otro inhibidor de P-gp) 1
• Verapamilo es un inhibidor potente de P-gp y debe evitarse si hay factores de riesgo para acumulación de DOAC 1
• Quinidina es un inhibidor moderado de P-gp; en pacientes con alto riesgo de acumulación (insuficiencia renal o tomando otro inhibidor de P-gp), considere usar warfarina en su lugar 1
• No existe interacción clínicamente significativa entre rivaroxaban y flecainida, ya que flecainida no es un inhibidor fuerte de CYP3A4 o P-glicoproteína 4
• No existe interacción entre rivaroxaban y metoprolol, ya que los betabloqueadores no afectan la farmacocinética de rivaroxaban 4

Consideraciones Especiales en Insuficiencia Renal

• En pacientes con CrCl <30 mL/min, la exposición y efectos farmacodinámicos de rivaroxaban están aumentados comparado con función renal normal 5
• Hay datos clínicos limitados en pacientes con CrCl 15 a <30 mL/min; por lo tanto, observe de cerca y evalúe prontamente cualquier signo o síntoma de pérdida de sangre 5
• No hay datos clínicos en pacientes con CrCl <15 mL/min (incluyendo pacientes en diálisis); por lo tanto, evite el uso de rivaroxaban en estos pacientes 5
• Evalúe la función renal periódicamente, especialmente en situaciones donde la función renal puede declinar 5
• Use precaución extra en pacientes con insuficiencia renal moderada (CrCl 15-49 mL/min) ya que ambos, rivaroxaban y los inhibidores moderados de CYP3A4/P-gp, pueden tener farmacocinética alterada 3, 2
• Considere ajuste de dosis o descontinuación de rivaroxaban en pacientes que desarrollan insuficiencia renal aguda mientras están en tratamiento 5

Consideraciones Especiales en Insuficiencia Hepática

• Evite el uso de rivaroxaban en pacientes con insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh B) y severa (Child-Pugh C) o con cualquier enfermedad hepática asociada con coagulopatía, ya que la exposición al fármaco y el riesgo de sangrado pueden estar aumentados 5
• Evite la combinación en pacientes con cirrosis hepática Child Pugh B y C o transaminasas elevadas >2x el límite superior normal 3

Consideraciones en Pacientes Ancianos

• Considere reducción de dosis y monitoreo más frecuente en pacientes ancianos debido al riesgo aumentado de sangrado 3
• Los pacientes ancianos requieren vigilancia extra debido al riesgo basal aumentado de sangrado 2
• El tiempo de eliminación medio es 11-13 horas en ancianos comparado con 5-9 horas en jóvenes 5

Algoritmo de Decisión Clínica para Uso Concomitante

1. Verifique la función renal basal antes de prescribir rivaroxaban con cualquier medicamento potencialmente interactuante 2
2. Evalúe la función hepática usando el puntaje Child-Pugh y ajuste la dosis de rivaroxaban en consecuencia 2
3. Revise medicamentos concomitantes para riesgo de sangrado aditivo 2
4. Identifique inhibidores o inductores fuertes de CYP3A4/P-gp y evite su uso con rivaroxaban 1, 2
5. Si se requieren inhibidores moderados, asegúrese de que la función renal esté preservada (CrCl >50 mL/min) 1
6. Evite terapia triple (rivaroxaban + AINE + antiplaquetario) 3, 4

Monitoreo Recomendado

• Monitoree signos de sangrado (moretones inusuales, sangrado prolongado de cortes, heces negras/alquitranadas, sangre en orina) 3, 4
• Considere evaluación periódica de hemoglobina/hematocrito, especialmente en pacientes de alto riesgo 3, 4
• Evalúe la función renal antes de iniciar y periódicamente durante el tratamiento 4, 5
• El monitoreo del efecto anticoagulante de rivaroxaban usando pruebas de coagulación (PT, INR o aPTT) o actividad anti-factor Xa no se recomienda 5

Trampas Comunes a Evitar

• No pase por alto interacciones farmacológicas con otros medicamentos que el paciente pueda estar tomando que podrían aumentar aún más el riesgo de sangrado 3
• Rivaroxaban debe tomarse con alimentos, ya que la absorción aumenta 39% con alimentos 4
• No use azitromicina como sustituto seguro sin evaluar otros factores de riesgo; aunque azitromicina no es un inhibidor fuerte dual, otros factores pueden aumentar el riesgo 2
• Flecainida nunca debe usarse sin un agente bloqueador del nodo AV (como betabloqueador) 4