What is required to clear an adult or geriatric patient with potential medical comorbidities, medications, and allergies for a dental procedure?

Liberação Odontológica: Requisitos Essenciais do Ponto de Vista do Provedor

Para liberar um paciente para procedimento odontológico, você deve avaliar condições cardíacas de alto risco que requerem profilaxia antibiótica, medicações anticoagulantes que aumentam risco de sangramento, alergias a antibióticos (especialmente penicilina), e comorbidades que possam complicar o tratamento. 1, 2

Avaliação de Condições Cardíacas de Alto Risco

Identifique pacientes que necessitam profilaxia antibiótica antes de procedimentos odontológicos:

• Válvulas cardíacas protéticas ou material protético usado para reparo valvar 1, 2
• História prévia de endocardite infecciosa 1, 2
• Cardiopatias congênitas específicas: procedimento de Fontan prévio, cardiopatia congênita cianótica não reparada ou paliada, defeitos residuais adjacentes a material protético 3, 1
• Receptores de transplante cardíaco que desenvolvem valvulopatia 1, 2

Importante: Pacientes com prolapso de válvula mitral, doença cardíaca reumática sem válvulas protéticas, ou outras condições de risco moderado não requerem profilaxia 1, 2. Esta é uma mudança de paradigma crítica das diretrizes de 2007 da American Heart Association, que reconheceu que a maioria dos casos de endocardite resulta de bacteremias de atividades diárias rotineiras, não de procedimentos odontológicos 1.

Avaliação de Medicações e Anticoagulação

Revise todas as medicações do paciente, com atenção especial a:

• Anticoagulantes (varfarina, anticoagulantes orais diretos): evite injeções intramusculares e prefira regimes orais 1, 2, 4
• Antiplaquetários (aspirina, clopidogrel): avaliar risco de sangramento 3
• Medicações que aumentam risco de eventos adversos: anticolinérgicos, hipoglicemiantes, anti-hipertensivos, diuréticos, psicotrópicos, anti-inflamatórios não esteroidais 3
• Terapia antibiótica crônica: se o paciente já está em antibiótico, selecione um de classe diferente para profilaxia, não aumente a dose do atual 1, 2

Para pacientes em varfarina, o INR deve estar dentro da faixa terapêutica (geralmente 2.0-3.0) 4. Procedimentos odontológicos de baixo risco podem ser realizados sem interrupção da anticoagulação, mas procedimentos com maior risco de sangramento requerem discussão com o médico assistente 4.

Avaliação de Alergias

Documente cuidadosamente o histórico de alergias, especialmente a penicilina:

• História de anafilaxia ou reação cutânea grave: não teste, considere dessensibilização se penicilina for absolutamente necessária 3
• História de urticária durante curso de penicilina: requer teste cutâneo antes de considerar uso 3
• História apenas de candidíase ou desconforto gastrointestinal: não representa alergia verdadeira, pode ser removido o rótulo sem teste 3
• Paciente não lembra por que recebeu o rótulo, mas já usou penicilina desde então sem efeitos adversos: pode ser removido o rótulo sem teste 3

Para pacientes com alergia verdadeira à penicilina que necessitam profilaxia: clindamicina 600 mg VO 1 hora antes do procedimento, ou azitromicina/claritromicina 500 mg VO 1, 2. Não use cefalosporinas em pacientes com hipersensibilidade imediata à penicilina 1.

Avaliação de Comorbidades Específicas

Identifique condições que requerem atenção especial:

• Diabetes mellitus: confirme controle glicêmico adequado, risco aumentado de infecção e cicatrização prejudicada 3, 5
• Hipertensão: verifique se está controlada, segunda condição mais prevalente em pacientes odontológicos 5
• Asma: risco de ataque agudo durante procedimento, especialmente em resposta ao estresse 6
• Doenças da tireoide: podem afetar resposta a medicações e estresse 5
• Pacientes em hemodiálise: dose padrão de 2g de amoxicilina permanece apropriada se não alérgico à penicilina 1
• Pacientes imunocomprometidos (quimioterapia, uso crônico de esteroides, transplante de órgão sólido): maior risco de infecção 3

Para pacientes geriátricos, considere status funcional e cognitivo basal, não apenas idade cronológica 3. Avalie polifarmácia (≥9 medicações aumenta risco de eventos adversos) e considere desprescrição quando apropriado 3.

Avaliação Pré-Procedimento para Pacientes com Cardiopatia Congênita

Para pacientes com cardiopatia congênita complexa, avaliação básica deve incluir:

• Oximetria arterial sistêmica 3
• Eletrocardiograma 3
• Radiografia de tórax 3
• Ecocardiograma transtorácico 3
• Hemograma completo e coagulograma 3

Pacientes de alto risco devem ser manejados em centros especializados: procedimento de Fontan prévio, hipertensão arterial pulmonar grave, cardiopatia congênita cianótica, cardiopatia congênita complexa com sequelas 3.

Procedimentos Odontológicos que Requerem Profilaxia

Profilaxia antibiótica é indicada para:

• Extrações dentárias 1, 2
• Procedimentos periodontais (raspagem, alisamento radicular) 1, 2
• Colocação de implantes dentários 1, 2
• Instrumentação ou cirurgia endodôntica além do ápice 1, 2
• Colocação inicial de bandas ortodônticas 1
• Limpeza profilática quando sangramento é antecipado 1

Profilaxia NÃO é necessária para:

• Injeções anestésicas de rotina através de tecido não infectado 1, 2
• Radiografias dentárias 1, 2
• Colocação de braquetes ortodônticos 1

Regime de Profilaxia Antibiótica

Para pacientes sem alergia à penicilina:

• Amoxicilina 2g VO em dose única 30-60 minutos antes do procedimento 1, 2
• Se incapaz de tomar medicação oral: ampicilina 2g IM ou IV dentro de 30 minutos antes do procedimento 1, 2

Para pacientes com alergia à penicilina:

• Clindamicina 600 mg VO 1 hora antes do procedimento 1, 2
• Alternativas: azitromicina ou claritromicina 500 mg VO 1, 2

Uma dose única pré-procedimento é suficiente; antibióticos pós-operatórios não são recomendados para profilaxia e apenas aumentam o risco de eventos adversos sem benefício adicional 1, 2.

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não prescreva profilaxia para todos os pacientes odontológicos—restrinja às condições cardíacas de mais alto risco apenas 1, 2
• Não prescreva cursos prolongados—uma dose única pré-operatória é suficiente 1, 2
• Não use injeções IM em pacientes anticoagulados 1, 2
• Não ignore a história de alergia à penicilina—reações alérgicas ocorrem principalmente com antibióticos, especialmente penicilina 6
• Lembre-se que manter boa higiene oral é mais importante que profilaxia para prevenir endocardite 1, 2

Documentação Necessária

Seu registro de liberação deve incluir:

• Nome, idade, peso do paciente 3
• Histórico de alergias e reações adversas prévias a medicamentos 3, 7
• Lista completa de medicações (prescritas, sem prescrição, fitoterápicos) com doses, horários e vias 3, 7
• Comorbidades relevantes que possam aumentar risco 3, 7, 5
• Status de gravidez (se aplicável) 3
• Sinais vitais: frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória 3
• Avaliação física focada, incluindo avaliação de via aérea 3
• Classificação ASA 3
• Recomendação específica de profilaxia antibiótica (se indicada) com regime, dose e timing 1, 2

Para pacientes em terapia antibiótica IV para endocardite ativa, continue a terapia antibiótica parenteral e ajuste o timing para administrar 30-60 minutos antes do procedimento odontológico 1.