Trattamento dell'Orticaria da Sforzo
Per l'orticaria da sforzo isolata (senza progressione sistemica), iniziare con un antistaminico H1 di seconda generazione non sedativo a dose standard, come cetirizina 10 mg al giorno o loratadina 10 mg al giorno, e se i sintomi persistono dopo 2-4 settimane, aumentare fino a 4 volte la dose standard. 1, 2
Distinzione Diagnostica Critica
Prima di iniziare il trattamento, è essenziale distinguere tre condizioni diverse che si presentano con l'esercizio fisico:
Orticaria da sforzo vera: presenta pomfi convenzionali (10-15 mm), prurito generalizzato, flushing e calore, scatenati SOLO dall'esercizio fisico, senza progressione sistemica, collasso vascolare, edema laringeo o broncospasmo 1
Anafilassi indotta da esercizio: rappresenta un'emergenza medica con pomfi che progrediscono a sintomi sistemici (angioedema, sintomi gastrointestinali, edema laringeo, collasso vascolare), con circa un terzo dei pazienti che presenta perdita transitoria di coscienza e quasi due terzi che sviluppa ostruzione delle vie aeree superiori—richiede epinefrina immediata 1, 3
Orticaria colinergica: presenta pomfi puntiformi caratteristici (1-3 mm, NON 10-15 mm) scatenati dall'aumento della temperatura corporea centrale da esercizio O riscaldamento passivo, risponde bene all'idrossizina 1, 4
Algoritmo Terapeutico Farmacologico
Terapia di Prima Linea: Antistaminici
Iniziare con un antistaminico H1 di seconda generazione non sedativo a dose standard: cetirizina 10 mg/die, loratadina 10 mg/die, fexofenadina, desloratadina o levocetirizina 1, 2
Offrire almeno due diversi antistaminici non sedativi a ciascun paziente, poiché le risposte individuali e la tolleranza variano significativamente tra gli agenti 1, 4, 2
Se il controllo dei sintomi è inadeguato dopo 2-4 settimane, aumentare la dose fino a 4 volte la dose standard (ad esempio, cetirizina 40 mg/die o loratadina 40 mg/die) 1, 4, 2
Terapia di Seconda Linea: Omalizumab
Per l'orticaria non responsiva agli antistaminici ad alte dosi, aggiungere omalizumab 300 mg sottocute ogni 4 settimane 1, 4, 2
Consentire fino a 6 mesi affinché i pazienti rispondano all'omalizumab prima di considerarlo un fallimento terapeutico 1, 4
Se la risposta è insufficiente al dosaggio standard, aumentare a 600 mg ogni 2 settimane come dose massima raccomandata 1, 4
Terapia di Terza Linea: Ciclosporina
Per i pazienti che non rispondono agli antistaminici ad alte dosi e a 6 mesi di omalizumab, aggiungere ciclosporina al regime antistaminico fino a 5 mg/kg di peso corporeo 1, 4, 2
La ciclosporina è efficace in circa il 65-70% dei pazienti con orticaria grave 1, 4, 2
Monitorare la pressione arteriosa e la funzione renale ogni 6 settimane a causa del rischio di nefrotossicità e ipertensione 1, 4
Una durata del trattamento di 16 settimane con ciclosporina è superiore a 8 settimane per ridurre i fallimenti terapeutici 4
Ruolo dei Corticosteroidi
- Limitare i corticosteroidi orali a cicli brevi (3-10 giorni) solo per riacutizzazioni acute gravi—non devono essere usati cronicamente a causa della tossicità cumulativa 4
Misure Essenziali Non Farmacologiche
Screening per Fattori Aggravanti
- Identificare e minimizzare i fattori aggravanti: surriscaldamento, esposizione al calore ambientale, stress, consumo di alcol, aspirina e FANS, poiché il 13% dei casi di anafilassi indotta da esercizio coinvolge l'uso di FANS 1, 4, 2
Screening per Anafilassi Indotta da Esercizio Cibo-Dipendente (FDEIA)
Chiedere specificamente sulla relazione temporale tra l'ingestione di alimenti specifici e l'esercizio entro 4-6 ore 1, 2
Se si sospetta FDEIA, consigliare ai pazienti di evitare l'esercizio per 4-6 ore dopo aver consumato gli alimenti colpevoli 1, 2, 5
Sollievo Sintomatico
- Le lozioni antipruriginose rinfrescanti (calamina o mentolo all'1% in crema acquosa) possono fornire sollievo sintomatico 1, 4
Insidie Comuni da Evitare
Non confondere l'orticaria da sforzo con l'anafilassi indotta da esercizio: quest'ultima richiede gestione d'emergenza con epinefrina intramuscolare e non risponde agli antistaminici profilattici 4, 3
Non utilizzare corticosteroidi a lungo termine nell'orticaria cronica, eccetto in casi molto selezionati sotto regolare supervisione specialistica 4
Raccomandare sempre l'interruzione dell'esercizio all'insorgenza dei primi sintomi di avvertimento 5