What is the treatment approach for a patient with a history of urinary tract infections, possibly with underlying urinary tract issues such as obstruction or vesicoureteral reflux, presenting with either descending kidney infections affecting both kidneys or ascending infections affecting one kidney?

Abordarea Terapeutică a Infecțiilor Renale Descendente (Bilaterale) și Ascendente (Unilaterale)

În infecțiile descendente care afectează ambii rinichi, tratamentul trebuie să includă antibioterapie parenterală de spectru larg cu evaluare imagistică urgentă pentru excluderea obstrucției, în timp ce infecțiile ascendente unilaterale (pielonefrita necomplicată) pot fi tratate cu fluorochinolone sau cefalosporine orale în ambulatoriu dacă pacientul este stabil hemodinamic. 1

Diferențierea Critică între Infecții Descendente și Ascendente

Infecții Descendente (Ambii Rinichi Afectați)

• Infecțiile descendente bilaterale sugerează diseminare hematogenă sau factori complicanți sistemici și necesită evaluare urgentă pentru sepsis urinar 1
• Prezența afectării bilaterale indică risc crescut de progresie rapidă către urosepsis și necesită spitalizare 1
• Imagistica prin CT cu contrast sau ecografie trebuie efectuată imediat pentru excluderea obstrucției tractului urinar, litiazei renale sau abceselor 1

Infecții Ascendente (Un Rinichi Afectat)

• Pielonefrita ascendentă unilaterală este de obicei necomplicată la femeile premenopauze fără anomalii urologice 1
• Se prezintă cu febră (>38°C), frisoane, durere în flanc, greață, vărsături sau sensibilitate la nivelul unghiului costovertebral 1
• Evaluarea imagistică prin ecografie este recomandată doar la pacienții cu istoric de urolitiază, tulburări de funcție renală sau pH urinar ridicat 1

Protocol de Tratament pentru Infecții Descendente Bilaterale

Evaluare Inițială Urgentă

• Obțineți imediat urocultură și antibiogramă înainte de inițierea antibioterapiei 1
• Efectuați hemocultură pentru detectarea bacteriemiei 1
• Imagistică urgentă (CT cu contrast sau ecografie) pentru excluderea obstrucției - obstrucția poate progresa rapid către urosepsis 1
• Evaluați funcția renală și statusul hemodinamic 1

Antibioterapie Parenterală Inițială

Pentru infecții bilaterale severe, inițiați tratament parenteral imediat: 1, 2

• Cefepime 2g IV la fiecare 8-12 ore - acoperă E. coli, Klebsiella, Enterobacter și Pseudomonas 1, 2
• Alternativ: Ciprofloxacin 400mg IV la fiecare 12 ore - doar dacă rezistența locală la fluorochinolone este <10% 1, 3
• Alternativ: Levofloxacin 750mg IV o dată pe zi 1
• Alternativ: Ceftriaxone 1-2g IV o dată pe zi (doza mai mare este recomandată) 1

Considerații pentru Organisme Multirezistente

Dacă există suspiciune de organisme producătoare de ESBL sau multirezistente: 4

• Ceftazidime-avibactam 2.5g IV la fiecare 8 ore 4
• Meropenem-vaborbactam 2g IV la fiecare 8 ore 4
• Cefiderocol 2g IV la fiecare 8 ore 4
• Carbapenemele și agenții cu spectru larg trebuie rezervați doar pentru rezultate culturale care indică organisme multirezistente 1

Managementul Obstrucției

Dacă imagistica relevă obstrucție: 5

• Drenaj urinar urgent este obligatoriu - cateterizare vezicală, nefrostomie percutanată sau stentare ureterală 5
• Obstrucția cu infecție poate progresa rapid către sepsis și necesită intervenție în primele ore 1, 5
• Chirurgia definitivă pentru îndepărtarea cauzei obstrucției trebuie efectuată după controlul infecției 5

Protocol de Tratament pentru Infecții Ascendente Unilaterale

Tratament Ambulatoriu (Pacienți Stabili)

Pentru pielonefrita necomplicată la femei premenopauze fără factori de risc: 1

Opțiuni orale de primă linie:

• Ciprofloxacin 500mg oral la fiecare 12 ore pentru 7 zile (doar dacă rezistența locală <10%) 1, 3
• Levofloxacin 750mg oral o dată pe zi pentru 5-7 zile 1
• Cefalosporine orale (cefpodoxime 200mg la fiecare 12 ore pentru 10 zile) - atenție: cefalosporinele orale ating concentrații sanguine și urinare semnificativ mai scăzute decât calea intravenoasă 1, 6

Agenți de evitat în tratamentul empiric: 1

• Nitrofurantoin - date insuficiente pentru eficacitate în pielonefrită 1
• Fosfomicin oral - date insuficiente pentru eficacitate în pielonefrită 1
• Pivmecillinam - date insuficiente pentru eficacitate în pielonefrită 1

Tratament Spitalicesc (Pacienți cu Factori de Risc)

Indicații pentru spitalizare și tratament parenteral: 1

• Diabet zaharat (risc crescut de abcese și pielonefrită emfizematoasă) 1
• Vârstă înaintată 1
• Imunosupresie sau transplant renal 1
• Sarcină 1
• Anomalii anatomice ale tractului urinar 1
• Instabilitate hemodinamică 1

Regimuri parenterale inițiale: 1

• Fluorochinolone IV (ciprofloxacin sau levofloxacin) 1
• Aminoglicozid (cu sau fără ampicilină) 1
• Cefalosporină sau penicilină cu spectru extins 1

Durata Tratamentului

• Tratament scurt (5-7 zile) este echivalent cu terapia prelungită pentru succes clinic și microbiologic 1
• Atenție: tratamentul scurt este asociat cu rată mai mare de recurență în 4-6 săptămâni și trebuie adaptat la politicile locale și tiparele de rezistență 1
• La bărbați, durata recomandată este 14 zile când prostatita nu poate fi exclusă 3, 6

Monitorizare și Reevaluare

Criterii pentru Răspuns Terapeutic Adecvat

• Pacienții cu pielonefrită necomplicată devin afebrili în 95% din cazuri în 48 ore și aproape 100% în 72 ore cu antibioterapie adecvată 1
• Dacă pacientul rămâne febril după 72 ore de tratament, efectuați imediat CT cu contrast sau urografie excretorie 1
• Dacă există deteriorare clinică, efectuați imagistică imediat, nu așteptați 72 ore 1

Ajustarea Tratamentului

• Optimizați antibioterapia pe baza rezultatelor culturale și antibiogramei 1
• Trecerea la terapie orală poate fi efectuată după 24-48 ore de afebrilitate și stabilitate hemodinamică 1
• De-escaladarea către agenți cu spectru îngust este esențială pentru minimizarea presiunii de rezistență 3

Capcane Comune și Cum să le Evitați

Erori Frecvente în Managementul Infecțiilor Bilaterale

• Nu subestimați severitatea afectării bilaterale - aceasta indică risc crescut de sepsis și necesită tratament agresiv 1
• Nu întârziați imagistica la pacienții cu afectare bilaterală - obstrucția trebuie exclusă urgent 1
• Nu utilizați antibiotice cu spectru îngust în infecții bilaterale severe până la obținerea rezultatelor culturale 1

Erori în Selecția Antibioticelor

• Nu utilizați fluorochinolone dacă rezistența locală >10% sau dacă pacientul a fost expus recent la acestea 1, 3
• Nu utilizați cefalosporine orale ca primă linie în infecții severe - concentrațiile sanguine sunt semnificativ mai scăzute decât calea IV 1
• Nu utilizați carbapenemele empiric - rezervați-le pentru organisme multirezistente confirmate prin cultură 1

Erori în Evaluarea Factorilor Complicanți

• Nu omiteți obținerea uroculturei înainte de inițierea antibioterapiei - acest lucru complică managementul dacă terapia empirică eșuează 6
• Nu ignorați posibilitatea refluxului vezico-ureteral, obstrucției sau anomaliilor congenitale - acestea cresc riscul de pielonefrită și necesită evaluare 1, 7
• La bărbați, nu tratați pentru mai puțin de 14 zile - durata scurtă (7 zile) a fost inferioară (86% vs 98% rată de vindecare) 3, 6

Managementul Recurențelor

• Pentru simptome care nu se rezolvă sau recurează în 2 săptămâni, efectuați urocultură și antibiogramă 1
• Presupuneți că organismul nu este susceptibil la agentul utilizat inițial și retreatați cu un alt agent pentru 7 zile 1
• Pielonefrita recurentă trebuie să determine căutarea unei etiologii complicate 1, 7