What is the prophylactic dose of apixaban (generic name: apixaban) for a patient with chronic kidney disease (Impaired renal function)?

Dosis Profiláctica de Apixaban en Enfermedad Renal Crónica

Para profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV) después de cirugía de cadera o rodilla en pacientes con enfermedad renal crónica, no se requiere ajuste de dosis de apixaban independientemente del grado de insuficiencia renal, incluyendo pacientes con enfermedad renal terminal en diálisis. 1

Dosis Profiláctica Estándar

• La dosis profiláctica de apixaban es 2.5 mg dos veces al día para prevención de TEV después de cirugía ortopédica mayor, sin necesidad de ajuste por función renal 1
• Esta dosis se mantiene constante desde función renal normal hasta enfermedad renal terminal en diálisis 1
• La FDA establece explícitamente que no se requiere ajuste de dosis para profilaxis de TEV en ningún grado de insuficiencia renal 1

Consideraciones Según Función Renal

Insuficiencia Renal Leve a Moderada (ClCr >30 mL/min)

• Mantener dosis profiláctica estándar de 2.5 mg dos veces al día sin modificaciones 1
• No se requiere monitoreo especial de función renal más allá de la evaluación anual de rutina 2, 3

Insuficiencia Renal Severa (ClCr 15-29 mL/min)

• Continuar con 2.5 mg dos veces al día para profilaxis de TEV 1
• Apixaban tiene solo 27% de eliminación renal, lo que proporciona un margen de seguridad en esta población 3, 4
• Evaluar función renal cada 3-6 meses en pacientes con deterioro progresivo 3

Enfermedad Renal Terminal en Diálisis

• La dosis profiláctica permanece en 2.5 mg dos veces al día 1
• Las recomendaciones se basan en datos farmacocinéticos y farmacodinámicos (actividad anti-FXa) en pacientes en hemodiálisis 1
• La hemodiálisis elimina aproximadamente 14% de apixaban con un aclaramiento dialítico de 18 mL/min 1

Diferencia Crítica: Profilaxis vs. Tratamiento

Es fundamental distinguir entre dosis profiláctica y terapéutica:

• Profilaxis de TEV (cirugía ortopédica): 2.5 mg dos veces al día, sin ajuste renal 1
• Tratamiento de fibrilación auricular: 5 mg dos veces al día, con reducción a 2.5 mg dos veces al día si el paciente cumple ≥2 de 3 criterios (edad ≥80 años, peso ≤60 kg, creatinina sérica ≥1.5 mg/dL) 2, 1
• Tratamiento de TEV agudo: 10 mg dos veces al día por 7 días, luego 5 mg dos veces al día, sin ajuste renal 1

Monitoreo y Precauciones Especiales

Evaluación de Función Renal

• Calcular aclaramiento de creatinina usando la ecuación de Cockcroft-Gault antes de iniciar apixaban 2, 3
• Reevaluar función renal al menos anualmente, o cada 3-6 meses si ClCr <60 mL/min 3, 4
• Monitorear más frecuentemente durante enfermedades agudas que puedan afectar función renal 4

Interacciones Medicamentosas Críticas

• Evitar completamente inhibidores o inductores duales de P-glicoproteína y CYP3A4 fuertes (ketoconazol, ritonavir, rifampicina) 2, 3
• Usar con precaución inhibidores únicos de P-glicoproteína, especialmente en enfermedad renal crónica 3, 4
• Los inhibidores de bomba de protones no requieren ajuste de dosis 5

Riesgo de Sangrado en Enfermedad Renal Avanzada

Advertencia importante: Pacientes con enfermedad renal severa tienen riesgo aumentado de sangrado en sitios inusuales:

• El sangrado puede ocurrir en pleura, pericardio o espacio intracraneal, no solo gastrointestinal 6
• Un caso reportado documentó efusiones pleurales y pericárdicas hemorrágicas seguidas de hemorragia intracraneal fatal en un paciente con enfermedad renal terminal 6
• Vigilar síntomas de sangrado en cualquier sitio, particularmente disnea progresiva o dolor torácico que puedan indicar sangrado en cavidades serosas 6

Contraindicaciones Absolutas

• Enfermedad hepática severa (Child-Pugh clase C) 2, 1
• Sangrado activo clínicamente significativo 2
• Embarazo o lactancia 1
• Trombocitopenia inducida por heparina aguda o reciente 2

Evidencia de Seguridad y Eficacia

• Estudios observacionales muestran que apixaban tiene eficacia equivalente a warfarina para prevención de eventos tromboembólicos en enfermedad renal crónica estadios 4-5 7, 8, 9
• El perfil de seguridad de apixaban es superior o equivalente a warfarina en términos de sangrado mayor en pacientes con ClCr <30 mL/min 8, 9
• Sin embargo, los ensayos clínicos pivotales excluyeron pacientes con ClCr <25 mL/min o creatinina sérica >2.5 mg/dL 2, 7

Trampa Común a Evitar

No confundir los criterios de reducción de dosis para fibrilación auricular con la dosificación profiláctica: La dosis profiláctica de 2.5 mg dos veces al día es fija y no se modifica por edad, peso o creatinina sérica 1. Estos criterios solo aplican cuando se usa apixaban para tratamiento de fibrilación auricular o TEV agudo, no para profilaxis 2, 1.