Diferențierea Proteinuriei Tubulare de cea Glomerulară
Proteinuria glomerulară se caracterizează prin predominanța albuminei și proteine totale >1 g/zi, în timp ce proteinuria tubulară se caracterizează prin prezența proteinelor cu greutate moleculară mică (beta-2-microglobulină, retinol-binding protein) și proteine totale de obicei <1 g/zi. 1, 2
Caracteristici Distinctive Principale
Proteinuria Glomerulară
- Cantitatea proteinelor: Excreția urinară tipic >1 g/zi, putând ajunge la valori nefrotice (>3.5 g/zi) 3, 2
- Tipul proteinelor: Predomină albumina (greutate moleculară mare ~69 kDa), datorită creșterii permeabilității membranei glomerulare 1, 2
- Raportul albumină/proteine totale: Albumina reprezintă >70% din proteinele urinare totale 2
- Mecanismul: Rezultă din leziuni ale barierei de filtrare glomerulare (podocite, membrană bazală) 4, 1
Proteinuria Tubulară
- Cantitatea proteinelor: De obicei <1 g/zi, rareori depășește 2 g/zi 2, 5
- Tipul proteinelor: Predomină proteinele cu greutate moleculară mică (<40 kDa): beta-2-microglobulină (11.8 kDa), retinol-binding protein (21 kDa), alfa-1-microglobulină 1, 2, 5
- Raportul albumină/proteine totale: Albumina reprezintă <40% din proteinele urinare totale 2
- Mecanismul: Rezultă din defectul reabsorbției tubulare proximale a proteinelor cu greutate moleculară mică care sunt filtrate normal 1, 5
Algoritm Diagnostic Practic
Pasul 1: Cuantificarea Proteinuriei
- Măsurați raportul proteină/creatinină (PCR) pe urină spot sau colectare de 24 ore 4
- Dacă proteinuria >1 g/zi: Sugerează origine glomerulară 3, 2
- Dacă proteinuria <1 g/zi: Poate fi tubulară sau glomerulară incipientă 2
Pasul 2: Analiza Calitativă a Proteinelor Urinare
- Electroforeză proteică urinară: Diferențiază pattern-ul proteinelor 1, 2
- Pattern glomerular: Bandă proeminentă de albumină
- Pattern tubular: Multiple benzi de proteine cu greutate moleculară mică
- Măsurarea selectivă a markerilor:
Pasul 3: Calcularea Raportului Albumină/Proteine Totale
- Raport >70%: Indică proteinurie predominant glomerulară 2
- Raport <40%: Indică proteinurie predominant tubulară 2
- Raport 40-70%: Poate indica proteinurie mixtă (glomerulară + tubulară) 2
Teste de Laborator Specifice
Pentru Identificarea Proteinuriei Tubulare
- Beta-2-microglobulină urinară: Markerul cel mai utilizat pentru disfuncție tubulară proximală 5
- Retinol-binding protein: Alternativă la beta-2-microglobulină, mai stabilă la pH acid 1
- Alfa-1-microglobulină: Marker suplimentar pentru leziune tubulară 1
- Raportul beta-2-microglobulină/albumină urinar: Valori crescute indică componentă tubulară 1
Pentru Confirmarea Proteinuriei Glomerulare
- Raport albumină/creatinină (ACR): Metoda preferată pentru detectarea proteinuriei glomerulare 4
- Proteine totale pe 24 ore: Standard pentru cuantificarea precisă în boala glomerulară 4, 6
Contexte Clinice Specifice
Proteinuria Glomerulară Apare În:
- Sindrom nefrotic (proteinurie >3.5 g/zi cu hipoalbuminemie) 4, 7
- Glomerulonefrite (post-infecțioasă, IgA, lupică, membranoasă) 7
- Nefropatie diabetică 7
Proteinuria Tubulară Apare În:
- Intoxicație cronică cu cadmiu 5
- Nefropatie Balcanică 5
- Nefrotoxicitate medicamentoasă (aminoglicozide, cisplatin) 5
- Boli tubulo-interstițiale 2
- Sindrom Fanconi și alte tulburări tubulare ereditare 5
Capcane Comune de Evitat
- Nu vă bazați doar pe cantitatea proteinuriei: O proteinurie <1 g/zi nu exclude boala glomerulară incipientă 2
- Nu ignorați proteinuria tubulară: Deși cantitățile sunt mai mici, indică leziune tubulară semnificativă care poate progresa 5
- Verificați stabilitatea beta-2-microglobulinei: Este instabilă la pH urinar <6; folosiți retinol-binding protein ca alternativă 1
- Proteinuria mixtă este posibilă: Multe boli renale cronice prezintă atât componentă glomerulară cât și tubulară 2