Suspensión de Empagliflozina Antes de Cirugía Ortopédica en Pacientes con Falla Cardíaca
La empagliflozina debe suspenderse al menos 3 días antes de cirugías ortopédicas electivas en pacientes hospitalizados con falla cardíaca para reducir el riesgo de acidosis metabólica perioperatoria. 1
Recomendaciones Específicas de Tiempo
- Empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina: suspender ≥3 días antes de la cirugía programada 1
- Ertugliflozina: suspender ≥4 días antes de la cirugía programada 1
- Esta recomendación tiene nivel de evidencia Clase 1, LOE C-LD según las guías ACC/AHA 2024 1
Justificación Fisiopatológica
Los inhibidores SGLT2 aumentan el riesgo de cetoacidosis diabética y euglucémica en el período perioperatorio debido a alteraciones en la relación insulina/glucagón que favorecen la producción de cetonas incluso con glucosa normal 1, 2. El riesgo de cetoacidosis perioperatoria es significativamente mayor en pacientes que toman SGLT2i (1.02 vs 0.69 por 1000 pacientes; OR 1.48, IC 95% 1.02-2.15) 1.
Consideraciones Especiales para Pacientes Hospitalizados
Riesgo de descompensación cardíaca: Los pacientes con falla cardíaca tienen un riesgo 3 veces mayor de mortalidad perioperatoria comparado con pacientes con enfermedad coronaria sin falla cardíaca (9.2-9.3% vs 2.9% de mortalidad a 30 días) 1. La suspensión abrupta de empagliflozina puede resultar en:
- Aumento del riesgo de muerte cardiovascular u hospitalización por falla cardíaca (HR 1.75, IC 95% 1.20-2.54) después de aproximadamente 30 días de suspensión 3
- Deterioro en el puntaje Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire de 1.6 puntos 3
- Incrementos en peso corporal, presión arterial sistólica, NT-proBNP y ácido úrico 3
Algoritmo de Manejo Perioperatorio
Preoperatorio (3 días antes):
- Suspender empagliflozina exactamente 3 días antes de la cirugía programada 1
- Mantener hidratación adecuada para reducir riesgo de cetosis 1, 2
- Evitar períodos prolongados de ayuno 1, 2
- Monitorear glucosa y cetonas capilares 2
Intraoperatorio:
- Considerar líquidos intravenosos con glucosa si hay ayuno prolongado inevitable 1, 2
- Vigilar signos de cetoacidosis (náusea, vómito, dolor abdominal, debilidad general) 2
Postoperatorio:
- Pacientes dados de alta el mismo día: reiniciar empagliflozina una vez que estén comiendo y bebiendo normalmente, usualmente 24-48 horas después de la cirugía 1
- Pacientes hospitalizados: considerar reiniciar empagliflozina una vez que estén comiendo y bebiendo normalmente Y las cetonas capilares sean <0.6 mmol/L 1
- Reiniciar lo antes posible para evitar descompensación de falla cardíaca 3
Manejo de Otros Medicamentos para Falla Cardíaca
Es razonable continuar la terapia médica guiada por guías (GDMT) para falla cardíaca compensada durante el período perioperatorio, EXCLUYENDO los SGLT2i, a menos que esté contraindicado 1. Esto incluye:
- Inhibidores de la ECA/ARA-II (reiniciar tan pronto como sea clínicamente razonable en el postoperatorio) 1
- Betabloqueadores 1
- Antagonistas de mineralocorticoides 1
Advertencias Críticas
- El riesgo de cetoacidosis puede ocurrir incluso cuando los pacientes han suspendido SGLT2i por >72 horas, enfatizando que el riesgo es un continuo 1
- La cetoacidosis puede presentarse con glucosa normal o levemente elevada (<200 mg/dL), conocida como "cetoacidosis euglucémica" 1, 2
- Los pacientes sin diabetes también pueden desarrollar cetoacidosis euglucémica con SGLT2i 1
- El riesgo de cetoacidosis es mayor en cirugía de emergencia que en cirugía electiva (1.1% vs 0.17%) 1, 2