What is the likely diagnosis for a patient with 15 days of symptoms starting with dental pain and fever, progressing to headache, neurological deterioration, and respiratory issues?

Absceso Cerebral Secundario a Sinusitis Odontogénica Complicada

Esta paciente muy probablemente tiene un absceso cerebral secundario a sinusitis bacteriana aguda de origen odontogénico, una emergencia neuroquirúrgica que requiere antibióticos intravenosos de amplio espectro, neuroimagen urgente y evaluación neuroquirúrgica inmediata.

Razonamiento Diagnóstico

La progresión clínica de 15 días desde dolor dental con fiebre hacia cefalea y posteriormente deterioro neurológico y respiratorio representa la secuencia clásica de diseminación de infección odontogénica:

• Dolor dental inicial con fiebre sugiere infección odontogénica que progresó a rinosinusitis bacteriana aguda, cumpliendo criterios de síntomas mayores (dolor facial unilateral, secreción purulenta) y menores (fiebre >37.5°C, cefalea frontal) por más de 7 días 1

• Cefalea progresiva indica extensión intracraneal de la infección, particularmente cuando se asocia con deterioro neurológico 1

• Deterioro neurológico (alteración del estado mental, confusión, déficits focales) es manifestación cardinal de absceso cerebral o meningitis bacteriana 2

• Deterioro respiratorio sugiere compromiso del tronco cerebral por efecto de masa, edema cerebral difuso, o sepsis con síndrome de dificultad respiratoria aguda 1

Manejo Inmediato y Urgente

Estabilización y Reanimación

• Iniciar reanimación con cristaloides IV agresivos inmediatamente para corregir hipotensión y taquicardia, normalizando frecuencia cardíaca, presión arterial, llenado capilar, gasto urinario y estado mental 2

• Evaluar vía aérea y oxigenación: si saturación de oxígeno <92% o dificultad respiratoria, administrar oxígeno suplementario; considerar intubación si Glasgow <8 o incapacidad para proteger vía aérea 2

• Monitorizar signos vitales continuamente ya que pacientes con sepsis y compromiso neurológico pueden deteriorarse rápidamente 2

Antibioticoterapia Empírica Inmediata

Administrar dentro de la primera hora después de obtener hemocultivos (pero no retrasar antibióticos más de unos minutos esperando cultivos) 2:

• Ceftriaxona 2g IV cada 12 horas para cobertura de Streptococcus pneumoniae, Streptococcus del grupo viridans (origen odontogénico), y otros patógenos respiratorios 2

• Vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas para cobertura de S. pneumoniae resistente y Staphylococcus aureus 2

• Metronidazol 500mg IV cada 8 horas para cobertura de anaerobios orales que son críticos en infecciones odontogénicas (Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides) 2

• Considerar agregar ampicilina 2g IV cada 4 horas si hay factores de riesgo para Listeria monocytogenes (edad >50 años, inmunosupresión) 2

Corticosteroides

• Dexametasona 10mg IV antes o con la primera dosis de antibióticos si se sospecha meningitis bacteriana para reducir complicaciones neurológicas 2

• En caso de absceso cerebral con efecto de masa significativo, dexametasona puede reducir edema cerebral, pero debe coordinarse con neurocirugía 1

Estudios Diagnósticos Urgentes

Neuroimagen

• TC de cráneo sin contraste es obligatoria antes de punción lumbar en paciente con alteración del estado mental para descartar efecto de masa, herniación o hidrocefalia 2

• RM cerebral con contraste es el estudio de elección para identificar absceso cerebral, mostrando restricción en difusión y realce en anillo; debe realizarse urgentemente si TC es negativa pero sospecha clínica persiste 1

• TC de senos paranasales con contraste para evaluar extensión de sinusitis y complicaciones orbitarias o intracraneales 3

Laboratorios

• Obtener al menos 3 sets de hemocultivos antes de antibióticos si es posible, pero no retrasar tratamiento más de unos minutos 2

• Biometría hemática completa para evaluar leucopenia, trombocitopenia o leucocitosis 2

• Panel metabólico completo para evaluar hiponatremia, disfunción renal y alteraciones electrolíticas 2

• Lactato sérico: lactato >4 mmol/L indica alto riesgo de desenlace fatal 2

• Proteína C reactiva y procalcitonina para evaluar severidad y guiar duración del tratamiento 2

• Gasometría arterial si hay deterioro respiratorio para evaluar hipoxemia, hipercapnia y acidosis 2

Punción Lumbar

• Realizar PL urgentemente una vez que TC descarte contraindicaciones, idealmente dentro de 4 horas de iniciar antibióticos para maximizar rendimiento de cultivos 2

• Análisis de LCR debe incluir: recuento celular con diferencial, glucosa, proteínas, tinción de Gram, cultivo bacteriano y panel de PCR viral 2

• Tramitar presión de apertura ya que presión elevada sugiere meningitis o hipertensión intracraneal 1

Evaluación Neuroquirúrgica

• Consulta neuroquirúrgica urgente para considerar drenaje quirúrgico si se confirma absceso cerebral, especialmente si: diámetro >2.5cm, efecto de masa significativo, deterioro neurológico progresivo a pesar de antibióticos, o localización en fosa posterior 1

• Monitorización de presión intracraneal puede ser necesaria si hay edema cerebral difuso, hidrocefalia o herniación incipiente 1

Evaluación Odontológica

• Consulta con cirugía maxilofacial u odontología para identificar y drenar foco odontogénico primario, ya que el control del foco infeccioso es esencial para resolución completa 1

Criterios de Admisión a UCI

Transferir inmediatamente a UCI si presenta 2:

• Alteración del estado mental, confusión o convulsiones que sugieren encefalitis, meningitis o absceso cerebral 1, 2

• Hipotensión persistente (presión sistólica <90 mmHg) a pesar de reanimación con líquidos 2

• Saturación de oxígeno <92% o dificultad respiratoria 2

• Glasgow <8 o incapacidad para proteger vía aérea 1

Trampas Comunes a Evitar

• Nunca retrasar antibióticos esperando punción lumbar o neuroimagen: esto aumenta significativamente la mortalidad 2

• No subestimar severidad basándose en signos vitales iniciales: pacientes con sepsis y compromiso neurológico pueden deteriorarse rápidamente 2

• No descartar meningitis por ausencia de rigidez nucal: pacientes ancianos y aquellos con enfermedad temprana pueden carecer de este hallazgo 2

• No confiar en signos de Kernig o Brudzinski para diagnóstico: estos tienen pobre sensibilidad 2

• No ignorar el origen odontogénico: la cobertura antibiótica debe incluir anaerobios orales con metronidazol, lo cual no está cubierto por el régimen estándar de meningitis 1

Monitorización y Seguimiento

• Monitorizar parasitemia cada 12 horas hasta detectar descenso, luego cada 24 horas hasta negativo (aplicable si se consideró malaria en diagnóstico diferencial) 1

• Repetir biometría completa, función hepática, renal y exámenes metabólicos diariamente para detectar mejoría 1, 2

• Vigilar signos de deterioro clínico: pacientes con meningitis o absceso cerebral pueden deteriorarse rápidamente incluso si inicialmente parecen estables 2

• Evaluación de hemólisis tardía en días 7,14,21 y 28 si se utilizó artesunato (aplicable si malaria fue considerada) 1