Manejo de la Hipertensión Sistólica Aislada en Pacientes Mayores
En pacientes mayores ambulatorios con hipertensión sistólica aislada, el objetivo de presión arterial debe ser <140 mmHg sistólica, con un rango óptimo entre 130-139 mmHg, utilizando diuréticos tiazídicos o bloqueadores de canales de calcio como terapia de primera línea.
Objetivos de Presión Arterial Según la Edad
Pacientes ≥65 años ambulatorios y no institucionalizados
Las guías ACC/AHA 2017 recomiendan un objetivo de <130/80 mmHg para adultos mayores de 65 años que viven de forma independiente en la comunidad 1.
Las guías ESC/ESH 2018 recomiendan un rango de 130-139/70-79 mmHg, reconociendo que muchos pacientes mayores no toleran presiones sistólicas <130 mmHg 1.
La diferencia clave es que las guías europeas enfatizan que la presión sistólica debe reducirse al menos a <140 mmHg y acercarse a 130 mmHg, pero no por debajo de 120 mmHg 1.
Consideraciones Críticas sobre las Metas
Los ensayos históricos de hipertensión sistólica aislada (SHEP, Syst-Eur) demostraron reducción de eventos cardiovasculares con presiones sistólicas entre 140-150 mmHg, comparado con placebo 1.
Muchos pacientes mayores en estos ensayos no pudieron tolerar presiones sistólicas <140 mmHg, y mucho menos <130 mmHg 1.
El estudio SPRINT excluyó pacientes con mala compliance vascular, presiones de pulso elevadas e hipotensión ortostática, que son comunes en mayores de 70 años con hipertensión sistólica aislada 1.
Elección del Tratamiento Farmacológico
Agentes de Primera Línea para Hipertensión Sistólica Aislada
Los diuréticos tiazídicos y los bloqueadores de canales de calcio de acción prolongada son los agentes preferidos, basados en evidencia específica de ensayos de hipertensión sistólica aislada 1, 2.
Diuréticos tiazídicos: El estudio SHEP demostró una reducción del 36% en accidentes cerebrovasculares con terapia basada en diuréticos 1.
Bloqueadores de canales de calcio: El estudio Syst-Eur mostró una reducción del 42% en el riesgo de accidente cerebrovascular con bloqueadores de canales de calcio 1.
Antagonistas de receptores de angiotensina (ARA): Los estudios LIFE y SCOPE demostraron eficacia en hipertensión sistólica aislada, con reducciones significativas en accidentes cerebrovasculares 1.
Agentes Menos Efectivos
- Los betabloqueadores son menos efectivos como monoterapia en hipertensión sistólica aislada y deben reservarse para indicaciones específicas como angina o infarto previo 3, 4.
Algoritmo de Tratamiento Paso a Paso
Paso 1: Modificaciones del Estilo de Vida
- Reducción de sodio a <100 mmol/día (idealmente 65-100 mmol/día) 5
- Ejercicio aeróbico 30-60 minutos, 4-7 días por semana 5
- Mantener peso saludable (IMC 18.5-24.9 kg/m²) 5
- Limitar alcohol a ≤14 unidades/semana en hombres, ≤9 en mujeres 5
- Dieta DASH rica en frutas, vegetales y lácteos bajos en grasa 5
Paso 2: Inicio de Farmacoterapia
Iniciar tratamiento farmacológico si la presión sistólica permanece ≥160 mmHg, o ≥140 mmHg en presencia de múltiples factores de riesgo cardiovascular 3.
Comenzar con dosis bajas y titular gradualmente debido a mayor riesgo de efectos adversos en pacientes mayores 1, 2.
Primera opción: Diurético tiazídico en dosis baja (ej. hidroclorotiazida 12.5-25 mg/día) 1.
Alternativa: Bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico de acción prolongada (ej. amlodipino 2.5-5 mg/día inicialmente) 2, 6.
Paso 3: Terapia Combinada
La mayoría de los pacientes mayores requieren dos o más medicamentos para alcanzar los objetivos de presión arterial 1.
- Combinaciones efectivas incluyen:
Precauciones Esenciales y Monitoreo
Hipotensión Ortostática
Medir la presión arterial en posición sentada Y de pie en cada visita debido al mayor riesgo de hipotensión ortostática en pacientes mayores 1, 2.
La hipotensión ortostática se define como una caída ≥20 mmHg en presión sistólica o ≥10 mmHg en presión diastólica al ponerse de pie 2.
Iniciar terapia combinada con precaución en pacientes con riesgo de hipotensión ortostática 1.
Presión Diastólica Baja
Evitar reducir la presión diastólica por debajo de 60-70 mmHg, especialmente en pacientes con enfermedad coronaria, ya que puede comprometer la perfusión coronaria 2, 7.
Existe evidencia de una curva J para eventos coronarios cuando la presión diastólica cae por debajo de 70 mmHg 7.
Si la presión diastólica cae <70 mmHg mientras se intenta alcanzar el objetivo sistólico, no insistir en reducir más la presión sistólica, particularmente en pacientes mayores con cardiopatía isquémica 7.
Monitoreo de Efectos Adversos
Titular cuidadosamente y monitorear de cerca en pacientes mayores con alta carga de comorbilidad 1.
Programar seguimiento dentro de 2-4 semanas después de iniciar o ajustar medicación 2.
Implementar monitoreo domiciliario de presión arterial con objetivo <135/85 mmHg 2.
Los pacientes mayores tienen aclaramiento reducido de amlodipino (aumento del 40-60% en AUC), por lo que puede requerirse una dosis inicial más baja 6.
Situaciones Especiales
Pacientes ≥80 años
No hay razón para interrumpir una terapia exitosa y bien tolerada cuando el paciente cumple 80 años 1.
Los estudios HYVET y SPRINT demostraron beneficio sustancial en pacientes mayores de 80 años que recibieron tratamiento intensivo de presión arterial 1.
La terapia antihipertensiva es una de las pocas intervenciones que ha demostrado reducir el riesgo de mortalidad en adultos mayores frágiles 1.
Pacientes con Alta Comorbilidad
Para pacientes mayores con alta carga de comorbilidad y expectativa de vida limitada, usar juicio clínico, preferencia del paciente y enfoque en equipo para evaluar riesgos/beneficios de la intensidad del control de presión arterial 1.
Comorbilidades que Modifican la Elección del Fármaco
Diabetes mellitus: IECA o ARA como primera línea (o tiazidas/bloqueadores de canales de calcio si no hay albuminuria) 1, 5.
Enfermedad renal crónica no diabética: IECA como primera línea 1, 5.
Enfermedad cerebrovascular: Combinación de IECA + diurético preferida 5.
Angina o infarto previo: Betabloqueadores e IECA como primera línea 5.
Errores Comunes a Evitar
No usar la edad sola como razón para aceptar objetivos de presión arterial más altos en pacientes mayores que viven de forma independiente en la comunidad 2, 8.
No aceptar dosis subóptimas: aumentar la dosis del medicamento inicial a dosis terapéutica estándar antes de agregar agentes adicionales 2.
No descontinuar terapia exitosa simplemente porque el paciente alcanza un hito de edad específico como 80 años 1.
No ignorar la medición de presión arterial de pie, ya que la hipotensión ortostática es común y puede llevar a caídas 1, 2.
No reducir la presión arterial de forma agresiva y aguda: la titulación gradual durante semanas es más segura en pacientes mayores 2.