What is the pharmacological treatment for a patient presenting with facial tics, possibly due to Tourette syndrome or other neurodevelopmental conditions?

Tratamiento Farmacológico de Tics Faciales

Para tics faciales, las técnicas conductuales (entrenamiento de reversión de hábitos y prevención de exposición y respuesta) deben ser el tratamiento de primera línea antes de considerar cualquier opción farmacológica. 1

Enfoque Algorítmico del Tratamiento

Primera Línea: Intervenciones No Farmacológicas

• Iniciar siempre con terapia conductual antes de medicamentos, específicamente entrenamiento de reversión de hábitos (HRT) y prevención de exposición y respuesta (ERP) 1
• La ERP implica experimentar deliberadamente las sensaciones premonitorias sin realizar el tic 1
• Estas intervenciones deben intentarse de manera adecuada antes de proceder con farmacoterapia 2, 1

Segunda Línea: Agonistas Alfa-2 Adrenérgicos (Primera Opción Farmacológica)

Cuando la terapia conductual es insuficiente, los agonistas alfa-2 adrenérgicos (clonidina o guanfacina) son los medicamentos de primera línea preferidos: 1

• Ventajas específicas:

  • Proporcionan efectos "las 24 horas" 1
  • Son sustancias no controladas 1
  • Particularmente útiles cuando hay TDAH o trastornos del sueño comórbidos 1

• Consideraciones prácticas:

  • Esperar 2-4 semanas hasta observar efectos terapéuticos 1
  • Monitorear pulso y presión arterial regularmente 1
  • Efectos adversos comunes: somnolencia, fatiga, hipotensión 1
  • Administración preferible por la noche 1

Tercera Línea: Antipsicóticos (Cuando Fallan Agonistas Alfa-2)

Si los agonistas alfa-2 adrenérgicos son ineficaces, proceder con antipsicóticos atípicos como primera opción dentro de esta categoría: 1

Antipsicóticos Atípicos (Preferidos)

• Risperidona: 1

  • Dosis inicial: 0.25 mg diarios al acostarse
  • Dosis máxima: 2-3 mg diarios en dosis divididas
  • Iniciar con dosis bajas y titular gradualmente
  • Monitorear síntomas extrapiramidales (pueden ocurrir con dosis ≥2 mg diarios)
  • Evitar coadministración con otros medicamentos que prolonguen el QT

• Aripiprazol: 2, 1

  • Evidencia sólida de eficacia en población pediátrica (6-17 años)
  • Dosis de 5 mg mostró 56% de respuesta positiva vs 35% con placebo 1
  • Mejorías significativas en irritabilidad, hiperactividad y estereotipias 1

• Olanzapina y Quetiapina: 1

  • Riesgo disminuido de síntomas extrapiramidales comparado con antipsicóticos típicos
  • Olanzapina: dosis inicial 2.5 mg diarios al acostarse
  • Quetiapina: dosis inicial 12.5 mg dos veces al día

Antipsicóticos Típicos (Segunda Opción)

Los antipsicóticos típicos NO deben usarse como primera línea debido al mayor riesgo de discinesia tardía irreversible: 1

• Pimozida: 3

  • Reservado para pacientes que han fallado a tratamiento estándar 3
  • NO es tratamiento de primera elección 3
  • Reservado para pacientes cuyo desarrollo y/o función diaria está severamente comprometida 3
  • Requiere monitoreo cardíaco debido a riesgo significativo de prolongación del QT 1
  • Evitar administración intravenosa por preocupaciones de seguridad cardíaca 1

• Haloperidol: 2, 1

  • Eficaz pero con mayor perfil de efectos adversos
  • Mayor riesgo de síntomas extrapiramidales y discinesia tardía

Consideraciones Críticas Antes del Tratamiento

Evaluación de comorbilidades es esencial: 1, 4

• TDAH presente en 50-75% de niños con síndrome de Tourette 1, 5
• Trastorno obsesivo-compulsivo presente en 30-60% de casos 1, 5
• Asegurar tratamiento estable y optimizado de comorbilidades por al menos 6 meses antes de considerar intervenciones avanzadas 2, 1

Definición de refractariedad al tratamiento: 2, 1 Un paciente se considera refractario al tratamiento SOLO después de:

1. Fallar técnicas conductuales (HRT y ERP) Y
2. Fallar dosis terapéuticas de al menos tres medicamentos probados, incluyendo fármacos anti-dopaminérgicos y agonistas alfa-2 adrenérgicos 2, 1

Opciones para Casos Severos Refractarios

Estimulación cerebral profunda (DBS): 2, 1, 4

• Reservada EXCLUSIVAMENTE para casos severos refractarios con deterioro funcional significativo 2, 1, 4
• Recomendada solo para pacientes mayores de 20 años debido a incertidumbre sobre remisión espontánea 2, 1
• Aproximadamente 50% de pacientes experimentan remisión espontánea a los 18 años 2, 1
• Requiere evaluación neurológica, neuropsiquiátrica y neuropsicológica integral por equipo multidisciplinario 2, 1
• Objetivos típicos: tálamo centromediano-parafascicular y globo pálido interno 1

Trampas Clínicas Críticas a Evitar

• No diagnosticar erróneamente tics como "tos habitual" o "tos psicógena": estos términos obsoletos deben reemplazarse con "tic de tos" o "trastorno de tos somática" 1
• No usar benzotropina o trihexifenidilo para manejar síntomas extrapiramidales en esta población 1
• No iniciar con antipsicóticos típicos como primera línea debido al mayor riesgo de discinesia tardía irreversible 1
• No realizar pruebas médicas excesivas: el diagnóstico es principalmente clínico y las pruebas excesivas pueden causar daño iatrogénico 1, 5

Monitoreo y Seguimiento

• Evaluar calidad de vida relacionada con la salud usando instrumentos específicos de la enfermedad (ej. GTS-QOL) ya que el bienestar del paciente es el motivo principal del tratamiento 2, 1
• Monitorear adherencia al tratamiento y factores psicosociales que podrían comprometer los resultados 2, 1
• Documentar el impacto en la función y calidad de vida como aspecto crucial de la evaluación 1