Recommandations pour la mammographie chez les femmes avec seins denses
Les femmes avec seins denses doivent continuer la mammographie annuelle à partir de 40 ans, et l'IRM mammaire est la modalité de dépistage supplémentaire recommandée en priorité, particulièrement pour celles avec seins extrêmement denses. 1
Comprendre l'impact clinique de la densité mammaire
La densité mammaire crée deux problèmes distincts qui nécessitent une attention particulière :
- Réduction de la sensibilité mammographique : La sensibilité de la mammographie diminue à 30% chez les femmes avec seins denses, comparé à 70-85% globalement 2
- Risque accru de cancer : Les seins extrêmement denses confèrent un risque relatif de 2,1 pour développer un cancer du sein comparé à une densité moyenne, et les seins hétérogènement denses un risque de 1,2 1
- Cancers d'intervalle plus fréquents : Les femmes avec seins denses présentent des taux plus élevés de cancers d'intervalle, qui ont souvent un pronostic moins favorable 2
Algorithme de dépistage selon la densité et le risque
Étape 1 : Maintenir la mammographie de base
Toutes les femmes avec seins denses doivent continuer la mammographie annuelle à partir de 40 ans, car la mammographie reste efficace pour réduire la mortalité même chez ces patientes 1. Ne jamais remplacer la mammographie par une autre modalité, car elle détecte les microcalcifications que l'échographie ne peut pas identifier 3.
Étape 2 : Stratification du risque pour le dépistage supplémentaire
Pour les femmes à risque moyen avec seins hétérogènement denses :
- L'IRM mammaire ou l'IRM abrégée (AB-MRI) sont les options préférées si accessibles 1, 3
- L'échographie mammaire complète peut être considérée comme alternative si l'IRM n'est pas disponible 3
- La tomosynthèse numérique (DBT) est également une option appropriée 2
Pour les femmes avec seins extrêmement denses :
- Certains cliniciens considèrent ces patientes comme n'étant plus à risque moyen en raison du risque relatif de 2,1 1
- L'IRM mammaire est fortement recommandée : l'essai DENSE a démontré une réduction significative des cancers d'intervalle, avec un taux de détection de 16,5 cancers par 1000 examens 4
- La Société Européenne d'Imagerie Mammaire recommande maintenant l'IRM tous les 2-4 ans pour les femmes de 50-70 ans avec seins extrêmement denses 1
Pour les femmes à risque élevé (≥20% risque à vie) avec seins denses :
- L'IRM avec contraste est la modalité standard, indépendamment de la densité 3, 5
- L'échographie ne doit être utilisée que si l'IRM est contre-indiquée ou non disponible 3
Étape 3 : Choisir la modalité supplémentaire appropriée
IRM mammaire (première ligne) :
- Sensibilité de 81-100%, supérieure à toutes les autres modalités 3, 2
- L'IRM abrégée détecte 15,2 cancers par 1000 examens versus 6,2 pour la DBT chez les femmes avec seins denses 1, 2
- Les cancers détectés par IRM sont plus petits, moins souvent avec atteinte ganglionnaire, et biologiquement moins agressifs 3, 2
- L'essai DENSE a montré une réduction du taux de cancers d'intervalle de 5,0 à 2,5 par 1000 dépistages 4
Échographie mammaire (alternative) :
- Détecte 0,3-7 cancers supplémentaires par 1000 examens 3
- Inconvénient majeur : augmentation substantielle des faux positifs, avec environ 8-9 biopsies négatives pour chaque cancer détecté 3
- La valeur prédictive positive pour biopsie diminue de 22,6% (mammographie seule) à 11,2% (mammographie + échographie) 3
- Taux de faux positifs de 5,1 par 1000 examens dans les seins denses 1
Mammographie avec contraste IV :
- Détection incrémentale de 6-13 cancers par 1000 chez les femmes à risque élevé 1
- Données limitées pour les femmes à risque moyen 1
Pièges courants à éviter
Ne pas supposer que toutes les femmes avec seins denses nécessitent un dépistage supplémentaire : La stratification du risque est essentielle avant de recommander des modalités supplémentaires 3, 2. L'évaluation du risque devrait être effectuée pour toutes les femmes avant 25 ans 2, 5.
Ne pas utiliser l'échographie comme première ligne chez les femmes à risque élevé : L'IRM est supérieure et recommandée dans cette population 3.
Informer les patientes sur les faux positifs : Toutes les modalités supplémentaires augmentent les rappels et les biopsies. Pour les femmes de 40-49 ans avec seins extrêmement denses dépistées annuellement pendant 10 ans, 69% recevront au moins un faux positif 2.
Ne pas restreindre le dépistage basé uniquement sur la densité : Une étude a montré que restreindre le dépistage aux femmes <50 ans avec seins extrêmement denses ou antécédents familiaux manquerait 66% des cancers potentiellement détectables 1.
Nuances importantes concernant les preuves
Limitation critique : Le U.S. Preventive Services Task Force conclut que les preuves actuelles sont insuffisantes pour recommander une stratégie de dépistage spécifique pour les femmes avec seins denses, car aucune étude ne démontre que le dépistage supplémentaire réduit la mortalité par cancer du sein ou améliore la qualité de vie 2. Cependant, l'essai DENSE a démontré une réduction significative des cancers d'intervalle avec l'IRM 4, ce qui représente un bénéfice clinique important même en l'absence de données de mortalité à long terme.
Dépistage annuel versus biennal : Le dépistage annuel réduit la mortalité de 40% comparé à 32% pour le dépistage biennal chez les femmes de 40-84 ans, avec une importance particulière pour les femmes avec seins denses en raison de la sensibilité réduite de la mammographie 1.