Abordarea pe Trepte a Antibioticelor în Infecțiile de Tract Urinar
Antibioticele pentru infecțiile de tract urinar se împart pe trepte în funcție de tipul infecției (necomplicată vs. complicată), severitate, și rezistența locală, cu agenți de primă linie (nitrofurantoin, trimetoprim-sulfametoxazol, fosfomicin) pentru cistita simplă și agenți de linie secundă (fluorochinolone, cefalosporine) rezervați pentru infecții complicate sau rezistente. 1, 2
Infecții Urinare Necomplicat la Femei (Cistită Acută)
Agenți de Prima Linie
- Nitrofurantoin: 100 mg de două ori pe zi pentru 5-7 zile - recomandat ca agent de primă alegere datorită rezistenței scăzute și efectelor ecologice minime 1, 3
- Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX): 160/800 mg de două ori pe zi pentru 3 zile - utilizat doar când rezistența locală este <20% 1, 4, 3
- Fosfomicin trometamol: 3 g doză unică - opțiune convenabilă cu eficacitate comparabilă 1, 5, 3
Agenți de Linia a Doua (Rezervați pentru Alergii sau Rezistență)
- Fluorochinolone: Ciprofloxacin 500-750 mg de două ori pe zi pentru 7 zile sau levofloxacin 750 mg o dată pe zi pentru 5 zile - utilizate doar când rezistența locală este <10% și nu există alternative 1, 2
- Beta-lactame: Amoxicilin-clavulanat sau cefalosporine orale (cefpodoxim, ceftibuten) - mai puțin eficace ca terapie empirică de primă linie 1, 3
Capcană comună: Evitați fluorochinolonele ca primă alegere datorită efectelor ecologice adverse (rezistență crescută) și efectelor secundare potențial grave 1, 6
Infecții Urinare Complicate (Pielonefrită, Bărbați, Factori Complicanți)
Terapie Parenterală Inițială (Pentru Pacienți Severi sau Instabili)
- Ceftriaxonă: 2 g o dată pe zi - alegere excelentă pentru concentrații urinare ridicate și acoperire broad-spectrum 2, 7
- Piperacilin-tazobactam: 3.375-4.5 g la fiecare 6 ore - pentru suspiciune de organisme multirezistente sau Pseudomonas 2, 7
- Aminoglicozide: Gentamicină 5 mg/kg o dată pe zi sau amikacină 15 mg/kg o dată pe zi - în special când există rezistență anterioară la fluorochinolone 2
Terapie Orală Step-Down (După Îmbunătățire Clinică)
- Fluorochinolone: Ciprofloxacin 500 mg de două ori pe zi sau levofloxacin 750 mg o dată pe zi - doar dacă susceptibil și rezistența locală <10% 2, 8
- Trimetoprim-sulfametoxazol: 160/800 mg de două ori pe zi - alternativă orală eficace 2, 8
- Cefalosporine orale: Cefpodoxim 200 mg de două ori pe zi, ceftibuten 400 mg o dată pe zi, sau cefuroximă 500 mg de două ori pe zi 2, 8
Durata Tratamentului
- Cistită necomplicată la femei: 3-5 zile (în funcție de agent) 1, 3
- Infecții complicate/bărbați: 14 zile când prostatita nu poate fi exclusă; 7 zile dacă pacientul devine afebril în 48 ore cu îmbunătățire clinică clară 2, 8, 7
- Pielonefrită: 7-14 zile în funcție de răspunsul clinic 2
Capcană critică: La bărbați, tratamentul de 7 zile cu ciprofloxacin a fost inferior celui de 14 zile (86% vs. 98% rată de vindecare), deci durata de 14 zile este esențială 8, 7
Organisme Multirezistente (ESBL, Carbapenem-Rezistente)
Opțiuni de Prima Linie pentru Rezistență Severă
- Carbapenem: Meropenem 1 g de trei ori pe zi, imipenem-cilastatină 0.5 g de trei ori pe zi, sau meropenem-vaborbactam 2 g de trei ori pe zi 2
- Combinații noi beta-lactam/inhibitor beta-lactamază: Ceftolozane-tazobactam 1.5 g de trei ori pe zi, ceftazidim-avibactam 2.5 g de trei ori pe zi, sau cefiderocol 2 g de trei ori pe zi 2
- Plazomicin: 15 mg/kg la fiecare 12 ore - specific pentru Enterobacteriaceae rezistente la carbapenem (CRE) 2
Infecții Urinare Recurente (≥3 episoade/an sau ≥2 în 6 luni)
Abordare Algoritmică pentru Prevenție
- Femei postmenopauză: Estrogen vaginal cu sau fără probiotice conținând lactobacili ca primă linie 1
- Femei premenopauză cu infecții post-coitale: Antibiotice în doză mică post-coital în 2 ore de la activitatea sexuală pentru 6-12 luni 1
- Femei premenopauză cu infecții nerelaționate de activitate sexuală: Profilaxie antibiotică zilnică în doză mică 1
- Alternative non-antibiotice: Metenamină hipurat și/sau probiotice conținând lactobacili pentru pacienții care doresc să evite antibioticele 1
Principiu esențial: Obțineți întotdeauna cultură de urină înainte de inițierea tratamentului pentru a ghida terapia țintită și a monitoriza tiparele de rezistență 1, 2
Alegerea Antibioticului pentru Profilaxie
- Bazați alegerea pe identificarea anterioară a organismului și profilul de susceptibilitate
- Luați în considerare alergiile la medicamente și administrarea antibioticelor
- Preferați nitrofurantoin când este posibil, deoarece rezistența este scăzută și, dacă este prezentă, scade rapid 1
Capcană de evitat: Nu tratați bacteriuria asimptomatică la femei cu infecții urinare recurente - acest lucru favorizează rezistența antimicrobiană și crește numărul de episoade recurente 1
Considerații Speciale pentru Copii (2-24 luni)
Tratament Oral
- Amoxicilin-clavulanat: 20-40 mg/kg pe zi în 3 doze 1
- Trimetoprim-sulfametoxazol: 6-12 mg/kg trimetoprim și 30-60 mg/kg sulfametoxazol pe zi în 2 doze 1
- Cefalosporine: Cefixim 8 mg/kg pe zi în 1 doză, cefpodoxim 10 mg/kg pe zi în 2 doze 1
Tratament Parenteral (Pentru Copii Toxici)
- Ceftriaxonă: 75 mg/kg la fiecare 24 ore 1
- Cefotaximă: 150 mg/kg pe zi împărțit la fiecare 6-8 ore 1
- Gentamicină: 7.5 mg/kg pe zi împărțit la fiecare 8 ore 1
Durata: 7-14 zile pentru copii, cu administrarea orală sau parenterală la fel de eficace 1
Principii Cheie de Administrare Antibiotică
- Obțineți întotdeauna cultură înainte de tratament pentru a ghida ajustările terapiei și a monitoriza rezistența 1, 2
- Evitați clasificarea pacienților cu infecții urinare recurente ca "complicați" - acest lucru duce adesea la utilizarea antibioticelor cu spectru larg cu durate lungi de tratament 1
- Bazați alegerea empirică pe antibiograme locale și tiparele de rezistență din comunitate 1, 2
- Utilizați cea mai scurtă durată rezonabilă pentru a minimiza rezistența și efectele adverse 1, 2
- Înlocuiți cateterele pe termen lung (≥2 săptămâni) la debutul tratamentului pentru infecțiile asociate cateterului pentru a accelera rezoluția simptomelor 2