In which patients with cholelithiasis (gallstones) is scheduled surgery recommended?

Cirugía Programada para Litiasis Vesicular

Recomendación Principal

La colecistectomía laparoscópica programada está indicada en todos los pacientes con litiasis vesicular sintomática, independientemente del tamaño de los cálculos, y debe realizarse tempranamente (dentro de 7-10 días del inicio de los síntomas en colecistitis aguda). 1, 2

Indicaciones Absolutas para Cirugía Programada

Pacientes Sintomáticos

• Cólico biliar: Dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho, constante, que dura >15 minutos, no aliviado con cambios de posición ni remedios caseros, es la indicación primaria para colecistectomía 1, 3

• Colecistitis aguda calculosa: Requiere colecistectomía laparoscópica temprana (dentro de 7 días de la admisión hospitalaria y 10 días del inicio de síntomas) para optimizar resultados 1, 2

• Pancreatitis aguda por cálculos biliares: Se recomienda colecistectomía en la misma hospitalización una vez que el paciente mejora clínicamente, tan pronto como el segundo día hospitalario en casos leves 1

  • La cirugía en la misma admisión reduce las readmisiones tempranas en 85% en pacientes embarazadas 1
  • Si no es posible durante la misma hospitalización, debe realizarse dentro de 2-4 semanas del alta 4

• Obstrucción del conducto biliar común y colangitis ascendente: Requieren intervención urgente 1

• Empiema vesicular con sepsis: Indicación quirúrgica urgente 1

Pacientes Asintomáticos con Alto Riesgo

• Cálculos >3 cm de diámetro: Colecistectomía profiláctica recomendada por riesgo aumentado de cáncer de vesícula biliar 2, 3

• Vesícula calcificada (vesícula en porcelana): Alto riesgo de malignidad 1, 2

• Poblaciones de alto riesgo: Indios del Nuevo Mundo (ej. Pima) tienen riesgo elevado de cáncer vesicular 1, 3

• Pacientes con anemia hemolítica congénita o vesícula no funcionante: Predicen curso más grave 5

Momento Óptimo de la Cirugía

• Colecistitis aguda: La colecistectomía laparoscópica temprana (dentro de 7-10 días) acorta la estancia hospitalaria total en aproximadamente 4 días y permite retorno al trabajo 9 días antes comparado con cirugía diferida 1

• Pancreatitis biliar leve: Realizar colecistectomía dentro de 2-4 semanas para prevenir ataques recurrentes 1

• Embarazo: La colecistectomía laparoscópica es segura en cualquier trimestre pero idealmente se realiza en el segundo trimestre 1

  • El manejo conservador tiene 60% de recurrencia de síntomas biliares 1

Contraindicaciones Relativas y Alternativas

Pacientes de Alto Riesgo Quirúrgico

• Colecistostomía percutánea: Reservada para pacientes verdaderamente no aptos para cirugía (ASA III/IV, estado funcional 3-4) que no mejoran con antibióticos 1

  • Sin embargo, la colecistostomía es inferior a la colecistectomía con significativamente más complicaciones mayores (53% vs 5%) 1
  • Puede servir como puente hacia colecistectomía en pacientes de alto riesgo que pueden estabilizarse 1

• Cirrosis Child-Pugh C o descompensada: Evitar colecistectomía a menos que esté claramente indicada 1

  • Child-Pugh A y B: La colecistectomía laparoscópica es la primera opción 1

Terapias No Quirúrgicas (Limitadas)

• Ácidos biliares orales (ursodiol): Solo para pacientes selectos con cálculos pequeños (<5 mm), radiolúcidos (ricos en colesterol), y conducto cístico permeable 1, 2, 3

  • Recurrencia de cálculos hasta 50% en 5 años 2
  • No previenen cáncer de vesícula 2

• Litotricia extracorpórea: Más efectiva para cálculos solitarios radiolúcidos <2 cm con ácidos biliares adyuvantes 2, 3

Consideraciones de Morbimortalidad

Tasas de Mortalidad Quirúrgica

• Mujeres <49 años en buen estado de salud: 0.054% 3, 6
• Hombres: Aproximadamente el doble de mortalidad que mujeres en todas las categorías 3, 6
• Mortalidad aumenta con edad y comorbilidades: Incremento de 10 veces o más con enfermedad sistémica severa 6
• Exploración del conducto común: Cuadruplica las tasas de mortalidad en todas las categorías 6

Ventajas de la Cirugía Laparoscópica

• Tasas de éxito >97% incluso en casos complicados 2
• Recuperación: 1-2 semanas vs varios meses con cirugía abierta 2, 3
• Previene: Dolor recurrente, complicaciones, recurrencia de cálculos y cáncer de vesícula 2

Manejo de Cálculos del Conducto Biliar Común

• Pacientes con coledocolitiasis: Deben recibir extracción de cálculos si están aptos para tratamiento 4

  • 25.3% de pacientes con cálculos dejados in situ experimentan resultados desfavorables (pancreatitis, colangitis, obstrucción) vs 12.7% con extracción programada 4
  • Los beneficios persisten incluso para cálculos <4 mm (8.9% vs 15.9% resultados desfavorables) 4

• ERCP urgente (dentro de 24 horas): Para pancreatitis biliar con colangitis concomitante 4

• ERCP temprana (dentro de 72 horas): Para alta sospecha de cálculo persistente en conducto común (cálculo visible en imagen no invasiva, conducto dilatado persistentemente, ictericia) 4

• Cálculos >10-15 mm: Típicamente requieren terapia adicional como litotricia o fragmentación durante ERCP 2

Errores Comunes a Evitar

• No realizar cirugía en síntomas atípicos: Síntomas ambiguos (indigestión, flatulencia, pirosis, distensión, eructos, náusea) tienen menos probabilidad de resolverse después de colecistectomía 1

• Retrasar cirugía en pancreatitis biliar leve: Aumenta riesgo de ataques recurrentes 1

• Edad avanzada no es contraindicación: La edad sola NO contraindica colecistectomía; la cirugía laparoscópica es preferida incluso en ancianos con menor mortalidad a 2 años comparado con manejo no operatorio 1

• Intentar terapias no quirúrgicas para cálculos >2.7 cm: Exceden límites de tamaño para todos los tratamientos médicos y solo retrasan manejo definitivo 2

• Observación expectante para cálculos asintomáticos >3 cm: Riesgo de cáncer vesicular requiere colecistectomía profiláctica 2, 3

Consideraciones Técnicas

• Técnica del "Critical View of Safety": Debe emplearse durante colecistectomía laparoscópica para minimizar riesgo de lesión del conducto biliar (0.4-1.5%) 2

• Experiencia del cirujano: Crucial, particularmente para cálculos grandes o impactados que aumentan dificultad técnica 2

• Conversión a cirugía abierta: No es un fracaso sino una opción válida cuando se ha maximizado la experiencia laparoscópica 1

• Colecistectomía subtotal: Opción válida para inflamación avanzada, vesícula gangrenosa, o "vesícula difícil" donde la anatomía es difícil de reconocer 1