Tratamiento del Síndrome de Intestino Irritable
Enfoque Terapéutico Inicial
Todos los pacientes con SII deben comenzar con ejercicio físico regular y fibra soluble (ispaghula/psyllium) 3-4 g/día, aumentando gradualmente hasta 25 g/día, evitando la fibra insoluble que empeora los síntomas. 1
Modificaciones de Estilo de Vida y Dieta (Primera Línea)
- El ejercicio físico regular mejora los síntomas globales y debe ser la base del tratamiento en todos los pacientes con SII 1
- Iniciar con fibra soluble (ispaghula/psyllium) comenzando con dosis bajas de 3-4 g/día y aumentar gradualmente para evitar distensión y gases 1
- Evitar completamente la fibra insoluble (salvado de trigo) ya que empeora consistentemente los síntomas 1
- Los probióticos pueden probarse durante 12 semanas para síntomas globales y dolor abdominal; suspender si no hay mejoría 1
- Considerar una dieta baja en FODMAPs como terapia dietética de segunda línea si la fibra soluble falla después de 4-6 semanas, pero debe ser supervisada por un dietista capacitado con reintroducción planificada de alimentos 1
Errores Críticos a Evitar en el Manejo Inicial
- No recomendar dietas de eliminación basadas en anticuerpos IgG 1
- No recomendar dieta libre de gluten a menos que haya evidencia confirmada de enfermedad celíaca 1
- No realizar investigaciones exhaustivas una vez establecido el diagnóstico de SII 1
Tratamiento Farmacológico Según Subtipo
SII con Predominio de Diarrea (SII-D)
Para diarrea, la loperamida (2-4 mg hasta cuatro veces al día) es el tratamiento de primera línea, titulando cuidadosamente para evitar estreñimiento. 1
- La loperamida reduce la frecuencia de deposiciones, urgencia y manchado fecal, pero debe titularse cuidadosamente para evitar dolor abdominal, distensión y estreñimiento 1
- Los antagonistas de receptores 5-HT3 son fármacos de segunda línea eficaces cuando la loperamida falla 1
- La rifaximina (antibiótico no absorbible) es eficaz como fármaco de segunda línea, aunque su efecto sobre el dolor abdominal es limitado 1, 2
- Considerar colestiramina en pacientes con colecistectomía o sospecha de malabsorción de ácidos biliares 1
SII con Predominio de Estreñimiento (SII-E)
Para estreñimiento refractario a fibra soluble, el linaclotide 290 mcg una vez al día en ayunas es el agente de segunda línea preferido con evidencia de alta calidad. 1, 3
Algoritmo de Tratamiento para SII-E:
Primera línea: Fibra soluble (ispaghula/psyllium) 3-4 g/día, aumentando gradualmente 1
Si falla después de 4-6 semanas: Agregar polietilenglicol (laxante osmótico), titulando la dosis según síntomas 1
Si persiste estreñimiento: Agregar bisacodilo 10-15 mg una vez al día, con objetivo de una evacuación no forzada cada 1-2 días; puede aumentarse hasta tres veces al día si es necesario 1
Tratamiento de segunda línea (prescripción):
- Linaclotide 290 mcg una vez al día en ayunas (al menos 30 minutos antes de la primera comida) es el agente preferido con recomendación fuerte y evidencia de alta calidad 1, 3
- El linaclotide demostró eficacia en ensayos clínicos con 12-13% de pacientes logrando respuesta combinada (reducción ≥30% del dolor abdominal + ≥3 evacuaciones completas espontáneas con aumento ≥1 desde el inicio) versus 3-5% con placebo 3
- Lubiprostone 8 mcg dos veces al día es una alternativa si linaclotide no se tolera, aunque tiene recomendación condicional con evidencia de certeza moderada y mayor tasa de náuseas 1, 4
Revisar eficacia después de 3 meses y suspender si no hay respuesta 1
Precauciones Críticas en SII-E:
- NUNCA prescribir antiespasmódicos anticolinérgicos (como diciclomina) en SII-E, ya que reducen la motilidad intestinal y aumentan la reabsorción de agua, empeorando el estreñimiento 1
- Los antidepresivos tricíclicos pueden empeorar el estreñimiento por sus efectos anticolinérgicos; usarlos con precaución y asegurar terapia laxante adecuada 1
- Suspender docusato (ablandador de heces) inmediatamente ya que carece de eficacia demostrada 1
SII con Patrón Mixto (SII-M)
Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina 10 mg una vez al día, titulando lentamente hasta 30-50 mg) son el tratamiento farmacológico de primera línea más efectivo para SII-M. 1
- Iniciar amitriptilina a dosis bajas (10 mg una vez al día) y aumentar lentamente hasta 30-50 mg una vez al día 1
- Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden ser una alternativa efectiva cuando los tricíclicos no se toleran 1
- Para episodios de diarrea: loperamida 2-4 mg hasta cuatro veces al día 1
- Para episodios de estreñimiento: linaclotide 290 mcg una vez al día, aunque la diarrea es un efecto secundario común 1
Tratamiento del Dolor Abdominal (Todos los Subtipos)
Ciertos antiespasmódicos con propiedades anticolinérgicas son efectivos para síntomas globales y dolor abdominal, particularmente cuando los síntomas se exacerban con las comidas. 1
- Los antiespasmódicos pueden causar sequedad bucal, alteraciones visuales y mareos 1
- El aceite de menta puede ser útil como antiespasmódico alternativo con menos efectos secundarios 1, 2
- Los antidepresivos tricíclicos son efectivos como fármacos de segunda línea para síntomas globales y dolor abdominal refractario 1
- Iniciar a dosis bajas (10 mg de amitriptilina una vez al día al acostarse) y aumentar lentamente hasta 30-50 mg una vez al día 1
- Explicar al paciente que los antidepresivos se usan para modulación del dolor a través de la interacción intestino-cerebro, no para depresión 1
- Los ISRS pueden ser efectivos como fármacos de segunda línea para síntomas globales cuando los tricíclicos no se toleran 1
Terapias Psicológicas (Síntomas Refractarios)
La terapia cognitivo-conductual específica para SII y la hipnoterapia dirigida al intestino deben considerarse cuando los síntomas persisten a pesar de 12 meses de tratamiento farmacológico. 1
- Las terapias psicológicas son especialmente recomendadas cuando los síntomas son refractarios al tratamiento farmacológico durante 12 meses 1
- La terapia cognitivo-conductual específica para SII es efectiva para síntomas globales 1
- La hipnoterapia dirigida al intestino es efectiva para síntomas globales 1
- Las técnicas de manejo del estrés/relajación son particularmente beneficiosas para pacientes que experimentan síntomas fluctuantes en lugar de dolor crónico 1
Educación del Paciente y Manejo de Expectativas
Es fundamental explicar al paciente que el SII es un trastorno de la interacción intestino-cerebro, afectado por dieta, estrés y respuestas emocionales, y que el objetivo del tratamiento es el alivio sintomático y mejora de la calidad de vida, no la curación completa. 1
- Introducir el concepto del SII como un trastorno de la interacción intestino-cerebro con una explicación simple del eje intestino-cerebro 1
- Explicar cómo la dieta, el estrés y las respuestas cognitivas, conductuales y emocionales afectan los síntomas 1
- Reconocer que la resolución completa de síntomas a menudo no es alcanzable 1
- Reconocer la frecuente comorbilidad con trastornos de salud mental y considerar derivación a especialistas cuando sea necesario 1
Monitoreo y Ajuste del Tratamiento
- Revisar la eficacia después de 3 meses de tratamiento y suspender si no hay respuesta 1
- Los antidepresivos tricíclicos deben continuarse durante al menos 6 meses si el paciente reporta respuesta sintomática 1
- Considerar el uso de un diario de síntomas para ayudar a identificar posibles desencadenantes 1