Tratamiento del Herpes Zóster Recurrente a Pesar de la Vacunación
Recomendación Principal
Los pacientes con herpes zóster recurrente a pesar de haber recibido la vacuna deben recibir tratamiento antiviral completo con valaciclovir 1000 mg tres veces al día o aciclovir 800 mg cinco veces al día durante 7-10 días, continuando hasta que todas las lesiones hayan formado costras, independientemente del estado de vacunación previo 1.
Algoritmo de Tratamiento
Evaluación Inicial y Selección de Terapia
Pacientes inmunocompetentes con herpes zóster no complicado: Iniciar valaciclovir oral 1000 mg tres veces al día o aciclovir 800 mg cinco veces al día durante 7-10 días 1, 2.
Pacientes inmunocomprometidos o con enfermedad diseminada: Requieren aciclovir intravenoso 10 mg/kg cada 8 horas, continuando hasta resolución clínica completa 1.
Herpes zóster facial o con afectación ocular: Considerar aciclovir intravenoso debido al riesgo de complicaciones del nervio craneal 1.
Ventajas del Valaciclovir sobre Aciclovir
Valaciclovir ofrece mejor biodisponibilidad oral y requiere dosificación menos frecuente (tres veces al día versus cinco veces al día), lo que mejora significativamente el cumplimiento del paciente 2.
Valaciclovir alivia el dolor asociado al zóster y la neuralgia postherpética significativamente más rápido que aciclovir 2.
Ambos agentes demuestran eficacia similar para el control de lesiones cutáneas, pero valaciclovir tiene ventajas en parámetros de dolor 2.
Duración Crítica del Tratamiento
El tratamiento debe continuar hasta que todas las lesiones hayan formado costras completamente, no simplemente durante 7 días arbitrarios 1.
Los pacientes inmunocomprometidos pueden desarrollar nuevas lesiones durante 7-14 días y sanar más lentamente, requiriendo extensión del tratamiento más allá de 7-10 días 1.
Sin terapia antiviral adecuada, algunos pacientes inmunocomprometidos desarrollan ulceraciones crónicas con replicación viral persistente 1.
Consideraciones Especiales para Pacientes Vacunados
La Vacunación No Elimina la Necesidad de Tratamiento
Los pacientes con herpes zóster activo requieren terapia antiviral independientemente del estado de vacunación previo 1.
La vacuna reduce la incidencia y severidad del herpes zóster, pero no elimina completamente el riesgo de reactivación 1.
Revacunación Después de la Recuperación
Considerar la vacuna recombinante contra el zóster (Shingrix) después de la recuperación para prevenir episodios futuros, especialmente en adultos ≥50 años, independientemente de episodios previos de herpes zóster 1.
La vacuna recombinante Shingrix es recomendada por los CDC para todos los adultos de 50 años o más, sin importar episodios previos 1.
Monitoreo y Manejo de Resistencia
Signos de Resistencia al Aciclovir
Sospechar resistencia al aciclovir si las lesiones no comienzan a resolverse dentro de 7-10 días de terapia 1.
Todas las cepas resistentes al aciclovir también son resistentes al valaciclovir, y la mayoría son resistentes al famciclovir 1.
Tratamiento de Resistencia Confirmada
Para resistencia probada o sospechada al aciclovir, cambiar a foscarnet 40 mg/kg IV cada 8 horas hasta resolución clínica 1.
Obtener cultivo viral con pruebas de susceptibilidad si las lesiones persisten a pesar del tratamiento 1.
Errores Comunes a Evitar
Terapia Tópica
- Nunca usar antivirales tópicos para el herpes zóster, ya que son sustancialmente menos efectivos que la terapia sistémica 1, 3.
Dosificación Inadecuada
No usar dosis de aciclovir 400 mg tres veces al día, que es apropiada solo para herpes genital o supresión de HSV en pacientes con VIH, no para herpes zóster 1.
Para herpes zóster, se requiere aciclovir 800 mg cinco veces al día, no dosis más bajas 1.
Ventana de Tratamiento
Aunque el tratamiento es más efectivo cuando se inicia dentro de las 72 horas del inicio de la erupción, estudios observacionales sugieren que valaciclovir puede ser efectivo incluso cuando se administra más tarde 2.
Iniciar tratamiento lo antes posible después de la aparición de los síntomas para reducir el dolor agudo, acelerar la curación de las lesiones y prevenir la neuralgia postherpética 1, 2.
Consideraciones de Función Renal
Los pacientes con insuficiencia renal requieren ajustes de dosis obligatorios para prevenir insuficiencia renal aguda 1.
Monitorear la función renal al inicio y una o dos veces por semana durante el tratamiento con aciclovir IV 1.
En pacientes inmunocomprometidos que reciben terapia de dosis altas, evaluar síndrome urémico hemolítico/púrpura trombocitopénica trombótica 1.