Manejo de la Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
Los pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) deben recibir tratamiento con inhibidores del complemento, siendo eculizumab el tratamiento de primera línea aprobado por la FDA para reducir la hemólisis y prevenir complicaciones trombóticas potencialmente mortales. 1
Evaluación Diagnóstica Inicial
Antes de iniciar el tratamiento, confirme el diagnóstico mediante:
- Citometría de flujo para detectar clones de HPN en granulocitos y eritrocitos, siendo el estándar diagnóstico 2
- Marcadores de hemólisis intravascular: LDH elevada, haptoglobina disminuida, bilirrubina indirecta elevada, y hemoglobina libre en plasma 2, 3
- Frotis de sangre periférica buscando esquistocitos que indican hemólisis activa 3
- Evaluación de citopenias con hemograma completo, recuento de reticulocitos, y considerar biopsia de médula ósea si hay citopenias asociadas 2
- Screening de trombofilia y pruebas de función renal dado el alto riesgo trombótico 2
Los pacientes con >60% de granulocitos con clon HPN tienen riesgo significativamente mayor de trombosis y hemólisis severa 3.
Tratamiento con Inhibidores del Complemento Terminal (Anti-C5)
Eculizumab (Soliris) - Primera Línea
Esquema de dosificación para adultos con HPN: 1
- Fase de inducción: 600 mg IV semanalmente por 4 semanas
- Quinta dosis: 900 mg IV una semana después
- Mantenimiento: 900 mg IV cada 2 semanas indefinidamente
Vacunación Obligatoria Pre-Tratamiento
CRÍTICO - Riesgo de Infección Meningocócica Mortal:
- Vacunar contra Neisseria meningitidis (serogrupos A, C, W, Y y B) al menos 2 semanas antes de la primera dosis de eculizumab 1
- Si la terapia es urgente y el paciente no está vacunado, iniciar profilaxis antibiótica inmediatamente y vacunar lo antes posible 1
- Los inhibidores del complemento aumentan el riesgo de infecciones meningocócicas que pueden ser rápidamente mortales 1
- Monitorear continuamente signos de infección meningocócica (fiebre, cefalea intensa, rigidez nucal) y evaluar inmediatamente si se sospecha 1
Beneficios del Tratamiento con Anti-C5
- Reducción de hemólisis intravascular con estabilización de hemoglobina 4, 5
- Disminución dramática del riesgo trombótico, que afecta hasta 40% de pacientes no tratados 4, 6
- Reducción de necesidad transfusional en más de la mitad de los pacientes 4, 7
- Mejora en calidad de vida y supervivencia comparable a controles sanos 4, 5
Manejo de Hemólisis Extravascular Persistente
Aproximadamente 30% de pacientes desarrollan hemólisis extravascular clínicamente significativa a pesar del tratamiento con inhibidores C5, manifestándose como anemia sintomática persistente o requerimientos transfusionales continuos 5.
Opciones Terapéuticas para Hemólisis Extravascular:
Inhibidores del complemento proximal (alternativa pathway):
- Pegcetacoplan (inhibidor C3): administración subcutánea dos veces por semana, demostró control efectivo de hemólisis intravascular y extravascular con aumento de hemoglobina y evitación de transfusiones 5, 8
- Iptacopan (inhibidor del factor B): administración oral dos veces al día, efectivo en pacientes naive a C5 y con hemólisis extravascular en tratamiento con C5 5
- Danicopan (inhibidor del factor D): administración oral tres veces al día como terapia adicional a eculizumab o ravulizumab 5
Los estudios en vida real con pegcetacoplan muestran mejoría promedio de hemoglobina de 2.6 g/dL y mejorías clínicamente significativas en fatiga (53-69% de pacientes) y función cognitiva (47-55%) a los 3-9 meses 8.
Prevención y Manejo de Complicaciones Trombóticas
Sitios de Trombosis Característicos en HPN:
- Síndrome de Budd-Chiari (trombosis de venas hepáticas): afecta hasta 40% de pacientes, presentándose con dolor abdominal, distensión, ascitis y disfunción hepática progresiva 9
- Trombosis venosa cerebral: cefalea severa, confusión, convulsiones o déficits neurológicos focales 9
- Trombosis mesentérica, portal y esplénica: dolor abdominal severo e hipertensión portal 9
La HPN representa aproximadamente 19% de los casos de síndrome de Budd-Chiari, siendo la trombosis en sitios inusuales una característica distintiva 9.
Estrategia Antitrombótica:
- Iniciar inhibidor C5 inmediatamente en pacientes con HPN y trombosis 6
- Anticoagulación combinada: warfarina o heparina de bajo peso molecular en combinación con inhibidores C5 6
- Anticoagulantes orales directos (DOACs) pueden considerarse en casos seleccionados 6
- Los inhibidores del complemento constituyen la mejor medida profiláctica contra eventos trombóticos 6
Consideraciones Especiales
Hemólisis de Brecha (Breakthrough Hemolysis)
- Puede ocurrir con cualquier inhibidor del complemento durante desencadenantes fuertes del complemento (infecciones, cirugía) 5
- Los eventos pueden ser más severos con monoterapia de inhibidores de vía alternativa comparado con inhibidores C5 5
- Requiere evaluación inmediata y ajuste terapéutico
Monitoreo Durante el Tratamiento
- Hemograma completo y marcadores de hemólisis regularmente 3
- Frotis de sangre periférica para evaluar esquistocitos y signos de hemólisis 3
- Vigilancia continua de complicaciones trombóticas, especialmente en sitios inusuales 3
- Evaluación de síntomas: fatiga, dolor torácico, disnea, disfunción renal 4
Trampa Diagnóstica Importante
La trombocitopenia y anemia pueden estar enmascaradas por hemoconcentración secundaria a deshidratación o hiperesplenismo por hipertensión portal en pacientes con Budd-Chiari 9. No descartar trombosis en sitios inusuales (hepáticas, cerebrales, mesentéricas) ya que son localizaciones características de trombosis relacionada con HPN 9.