What is the differential diagnosis of a patient presenting with a headache?

Diagnostic différentiel des céphalées

Les céphalées se divisent en deux catégories principales : primaires (migraines, céphalées de tension, algie vasculaire de la face) et secondaires (pathologie sous-jacente), avec une approche diagnostique basée sur l'histoire clinique et la recherche de drapeaux rouges nécessitant une investigation urgente. 1

Céphalées primaires

Migraine sans aura

• Au moins 5 crises durant 4-72 heures avec au moins 2 des caractéristiques suivantes : localisation unilatérale, qualité pulsatile, intensité modérée à sévère, aggravation par l'activité physique de routine 2, 1
• Au moins un symptôme parmi : nausées/vomissements, photophobie ET phonophobie 2
• Début typique à la puberté ou autour de celle-ci, avec antécédents familiaux fréquents 2, 1
• Prévalence de 18% chez les femmes et 6,5% chez les hommes 3

Migraine avec aura

• Au moins 2 crises avec symptômes d'aura complètement réversibles (visuels, sensitifs, langage, moteurs, tronc cérébral, rétiniens) 2, 1
• L'aura se développe graduellement sur ≥5 minutes, chaque symptôme dure 5-60 minutes, au moins un symptôme est unilatéral et positif 2
• L'aura est accompagnée ou suivie de céphalée dans les 60 minutes 2, 1

Migraine chronique

• ≥15 jours de céphalée par mois pendant >3 mois, avec ≥8 jours répondant aux critères de migraine 2, 1
• Entité distincte avec charge de morbidité substantiellement plus élevée 1

Céphalée de tension

• Bilatérale, qualité de pression ou de serrement, intensité légère à modérée 1, 3
• Non aggravée par l'activité physique de routine, absence de symptômes migraineux proéminents 1, 3
• Prévalence de 38% dans la population 4

Algie vasculaire de la face (cluster headache)

• Strictement unilatérale, douleur sévère durant 15-180 minutes avec fréquence de 1-8 crises par jour 1, 5, 3
• Symptômes autonomiques ipsilatéraux obligatoires : larmoiement, injection conjonctivale, congestion nasale, ptosis, myosis 1, 5
• Le patient est agité et préfère bouger (contrairement à la migraine où il préfère rester immobile) 5
• Prévalence de ~0,1% de la population 3

Céphalées secondaires (drapeaux rouges nécessitant investigation)

Hémorragie sous-arachnoïdienne

• Céphalée en coup de tonnerre ("pire céphalée de ma vie"), peut avoir altération du goût 1
• CT sans contraste si présentation <6 heures (sensibilité 95% jour 0,74% jour 3,50% à 1 semaine) 1

Méningite

• Céphalée avec raideur de nuque, fièvre inexpliquée 1
• Nécessite ponction lombaire pour analyse du LCR 6

Tumeur cérébrale/lésion occupant l'espace

• Céphalée progressive, réveille du sommeil, aggravée par Valsalva/toux 1, 6
• IRM cérébrale avec et sans contraste (modalité préférée) pour présentations subaiguës 1

Artérite à cellules géantes

• Nouvelle céphalée chez patient >50 ans avec sensibilité du cuir chevelu, claudication de la mâchoire 1
• VS/CRP (noter que VS peut être normale dans 10-36% des cas) 1
• Référence urgente en rhumatologie 1

AVC/AIT

• Aura atypique avec symptômes neurologiques focaux 1
• Déficits neurologiques focaux nécessitent neuroimagerie urgente 5

Hypertension intracrânienne

• Céphalée aggravée par toux, éternuements, exercice 1

Céphalée par abus médicamenteux

• ≥15 jours de céphalée par mois avec surutilisation régulière d'analgésiques non-opioïdes ≥15 jours/mois OU autres médicaments aigus ≥10 jours/mois pendant >3 mois 2, 1
• Exclut la migraine épisodique simple et nécessite gestion différente 1

Hypotension intracrânienne spontanée

• Céphalée orthostatique (absente/légère au réveil, début dans les 2 heures en position debout, amélioration >50% dans les 2 heures en position couchée) 1
• Référence urgente en neurologie dans les 48 heures 1

Éléments clés de l'histoire et examen physique

Caractéristiques temporelles

• Âge de début : migraine typiquement à/autour de la puberté 1
• Durée des épisodes : migraine 4-72h, cluster 15-180min, tension variable 1
• Fréquence : épisodique vs chronique (≥15 jours/mois) 1

Caractéristiques de la douleur

• Localisation : unilatérale (migraine, cluster) vs bilatérale (tension) 1
• Qualité : pulsatile (migraine) vs pression/serrement (tension) vs sévère unilatérale (cluster) 1
• Intensité : modérée-sévère (migraine, cluster) vs légère-modérée (tension) 1

Facteurs modificateurs

• Aggravation : activité de routine aggrave migraine mais pas tension; Valsalva/toux suggère causes secondaires 1
• Soulagement : position couchée améliore céphalée orthostatique 1

Drapeaux rouges absolus nécessitant investigation urgente

• Céphalée en coup de tonnerre, nouvelle céphalée après 50 ans, aggravation progressive 1, 6
• Aura atypique, traumatisme crânien/cervical récent, céphalée réveillant du sommeil 1, 6
• Céphalée déclenchée par Valsalva/toux/effort 1, 6
• Symptômes/signes neurologiques focaux, fièvre inexpliquée, raideur de nuque 1, 6
• Altération de conscience, mémoire ou personnalité, perte de conscience observée 1

Outils diagnostiques

Questionnaires validés

• ID-Migraine (3 items) : sensibilité 0,81, spécificité 0,75, VPP 0,93 1
• Migraine Screen Questionnaire (5 items) : sensibilité 0,93, spécificité 0,81, VPP 0,83 1

Journal de céphalées

• Documente fréquence, durée, caractère, déclencheurs, symptômes associés, utilisation de médicaments 1
• Réduit le biais de rappel et augmente la précision diagnostique 1

Neuroimagerie

• IRM cérébrale avec et sans contraste : modalité préférée, résolution supérieure, pas de radiation ionisante 1
• CT sans contraste : si présentation <6h d'une céphalée aiguë sévère (hémorragie sous-arachnoïdienne) 1
• Neuroimagerie de routine NON indiquée pour céphalées primaires typiques sans drapeaux rouges 3