Mecanismele prin care AINS afectează rinichiul
AINS-urile afectează rinichiul în principal prin inhibarea sintezei de prostaglandine, ceea ce duce la scăderea fluxului sanguin renal, retenție de sodiu și apă, și risc de insuficiență renală acută, mai ales la pacienții cu perfuzie renală compromisă. 1
Mecanismul principal de leziune renală
AINS-urile inhibă enzimele ciclooxigenază (COX-1 și COX-2), blocând astfel conversia acidului arahidonic în prostaglandine. 1 Sistemul renal depinde de efectele vasodilatatoare ale prostaglandinelor pentru menținerea unei perfuzii renale adecvate, iar când AINS-urile blochează sinteza prostaglandinelor, fluxul sanguin renal scade. 1, 2
Prostaglandinele joacă un rol critic în menținerea fluxului sanguin renal, în special în stările cu perfuzie compromisă. 1 Când AINS-urile elimină acest mecanism protector, rinichiul pierde capacitatea de a-și menține perfuzia adecvată, declanșând retenție compensatorie de sodiu și apă. 1
Efecte hemodinamice renale specifice
- AINS-urile reduc direct fluxul sanguin renal și rata de filtrare glomerulară, putând precipita insuficiență renală acută reversibilă la întreruperea medicamentului. 3, 4
- Prostaglandinele inhibă în mod normal reabsorbția de sodiu în ansa ascendentă groasă a lui Henle și în tubul colector; când AINS-urile elimină acest efect inhibitor, reabsorbția de sodiu crește necontrolat. 1
- Această retenție de sodiu duce la o creștere medie a tensiunii arteriale de 5 mm Hg și poate precipita edem clinic. 1, 3
Tipuri de leziuni renale induse de AINS
1. Insuficiența renală acută hemodinamică (volum-dependentă)
- Aceasta este cea mai frecventă formă de leziune renală indusă de AINS, apărând când rinichiul depinde de prostaglandine pentru menținerea perfuziei. 1, 4
- Este complet reversibilă la întreruperea AINS-ului. 4, 5
- Aproximativ 2% dintre pacienții care iau AINS vor întrerupe tratamentul din cauza complicațiilor renale. 1, 2
2. Nefrita interstițială acută
- Poate apărea cu sau fără sindrom nefrotic. 3, 4
- Este o complicație rară, dar poate necesita tratament cu corticosteroizi. 6
- Recuperarea este de obicei mai lentă decât în cazul insuficienței renale hemodinamice. 6
3. Necroză papilară
- Este singura complicație permanentă a AINS-urilor și este foarte rară. 4, 5
- Poate duce la leziuni renale ireversibile. 5
Populații cu risc crescut
Pacienții cu următoarele condiții depind în mod critic de prostaglandine pentru menținerea funcției renale și sunt expuși unui risc extrem de mare: 1
- Boală renală preexistentă (chiar și ușoară) - rinichiul compromis depinde mai mult de prostaglandine pentru menținerea perfuziei. 1, 7
- Insuficiență cardiacă congestivă - acești pacienți depind de vasodilatația mediată de prostaglandine pentru a menține fluxul sanguin renal. 1, 8
- Ciroză cu ascită - risc extrem de mare de insuficiență renală acută, hiponatremie și rezistență la diuretice. 1
- Vârstă înaintată (>60 ani) - funcția renală este deja compromisă. 1, 2
- Stări de depleție volemică (deshidratare, diaree, vărsături) - rinichiul depinde de prostaglandine pentru menținerea perfuziei în aceste condiții. 1, 6
Interacțiuni medicamentoase periculoase
Combinația de AINS cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), blocante ale receptorilor de angiotensină (BRA) sau diuretice creează o "furtună perfectă" în care rinichiul pierde atât mecanismele vasodilatatoare, cât și cele de menținere a presiunii. 1, 7
- AINS-urile blochează vasodilatația mediată de prostaglandine. 1
- IECA/BRA blochează vasoconstricția mediată de angiotensină II la nivelul arteriolei eferente. 1
- Diureticele reduc volumul intravascular și fluxul sanguin renal. 9
- Această combinație triplă crește dramatic riscul de leziune renală acută. 1, 7
Retenție de sodiu și apă: mecanism detaliat
- AINS-urile reduc excreția de sodiu și antagonizează efectele natriuretice ale diureticelor de ansă. 1, 3
- Această retenție de sodiu poate duce la rezistență la diuretice, agravarea insuficienței cardiace și edem. 1
- Important: inhibitorii selectivi COX-2 produc aceeași retenție de sodiu ca AINS-urile neselectiv, deoarece COX-2 este exprimat constitutiv în rinichi. 1, 7, 8
Hiperkaliemie
- AINS-urile inhibă secreția de renină dependentă de prostaglandine, ceea ce poate duce la hiperkaliemie. 3
- Riscul crește semnificativ când AINS-urile sunt combinate cu IECA, BRA sau diuretice economisitoare de potasiu. 1
- Monitorizarea potasiului seric este esențială la pacienții cu risc. 9
Recomandări de monitorizare
Pentru pacienții cu risc crescut care trebuie să primească AINS, se recomandă: 1, 7
- Măsurarea creatininei serice la inițierea tratamentului. 1
- Unii experți recomandă monitorizare săptămânală timp de primele trei săptămâni la pacienții cu risc crescut. 1
- Monitorizarea tensiunii arteriale, a potasiului seric și a funcției renale. 7
- AINS-urile trebuie întrerupte imediat dacă creatinina se dublează sau dacă eGFR scade sub 20 mL/min/1.73 m². 7
Alternative mai sigure pentru managementul durerii
La pacienții cu insuficiență renală sau factori de risc renal, acetaminofenul este o alternativă mai sigură decât AINS-urile pentru managementul durerii. 1, 2, 7
- Acetaminofenul poate fi utilizat până la 3 g/zi cronic la pacienții cu insuficiență renală. 7
- Preparatele topice cu AINS pot oferi ameliorare localizată a durerii cu absorbție sistemică redusă. 1, 7
- Opioidele fără metaboliți activi pot fi considerate la pacienții selectați. 7
Capcane clinice importante de evitat
- Utilizarea AINS-urilor fără prescripție medicală - pacienții se automediază frecvent cu ibuprofen sau naproxen fără a informa medicul, subminând terapia diuretică. 1
- Presupunerea că inhibitorii selectivi COX-2 sunt mai siguri pentru rinichi - aceștia produc aceeași toxicitate renală ca AINS-urile neselectiv. 1, 7, 8
- Reducerea diureticelor în loc de întreruperea AINS-urilor - când funcția renală se agravează din cauza AINS-urilor, acestea trebuie întrerupte imediat, nu diureticele. 1
- Utilizarea AINS-urilor la pacienți cu ciroză și ascită - aceasta este contraindicată absolut din cauza riscului extrem de mare de insuficiență renală acută. 1, 7
Contraindicații absolute
Ghidurile Societății Europene de Cardiologie dau AINS-urilor o recomandare Clasa III (dăunătoare) cu nivel de evidență B la pacienții cu: 7