Efectul AINS asupra rinichilor
AINS-urile provoacă leziuni renale prin inhibarea sintezei de prostaglandine, ceea ce duce la scăderea fluxului sanguin renal, retenție de sodiu și apă, și pot precipita insuficiență renală acută, în special la pacienții cu boală renală preexistentă, insuficiență cardiacă, ciroză hepatică sau la vârstnici. 1, 2
Mecanismul principal de leziune renală
Rinichiul depinde de efectele vasodilatatoare ale prostaglandinelor pentru menținerea perfuziei renale adecvate. AINS-urile inhibă atât COX-1, cât și COX-2, enzimele responsabile de conversia acidului arahidonic în prostaglandine. 2, 3 Când sinteza prostaglandinelor este blocată, fluxul sanguin renal scade, declanșând:
- Insuficiență renală acută reversibilă prin ischemie renală 2, 3
- Nefrita interstițială acută, adesea însoțită de sindrom nefrotic 2, 4
- Retenție de sodiu și apă prin creșterea reabsorbției în ansa Henle 3, 4
- Hiperkaliemie prin diminuarea secreției de renină 3, 4
Populații cu risc crescut
Evitați complet AINS-urile la următoarele categorii de pacienți cu risc extrem de ridicat:
- Pacienți cu insuficiență cardiacă congestivă - prostaglandinele sunt critice pentru menținerea perfuziei renale 1, 2
- Pacienți cu ciroză hepatică și ascită - risc extrem de ridicat de insuficiență renală acută, hiponatremie și rezistență la diuretice 2
- Pacienți cu boală renală preexistentă (chiar și ușoară) - risc semnificativ crescut de deteriorare progresivă 1, 2
- Vârstnici (>60 ani) - modificări renale asociate vârstei și comorbidități 2, 5
- Pacienți cu depleție volemică sau status hidric compromis 2, 5
Interacțiuni medicamentoase periculoase
Combinația AINS + inhibitori RAAS (IECA/ARB) + diuretice ("tripla terapie") creează un risc extrem de ridicat de leziune renală acută și trebuie evitată. 2, 6 Această combinație elimină atât mecanismele vasodilatatoare, cât și cele de menținere a presiunii renale. 2
Alte combinații cu risc crescut:
- AINS + diuretice - scăderea perfuziei renale și rezistență la diuretice 1, 2
- AINS + inhibitori IECA sau ARB - risc compus de nefrotoxicitate și hiperkaliemie 1, 2
- Utilizarea simultană a mai multor AINS - risc crescut de leziune renală 2
Manifestări clinice
- Creșterea tensiunii arteriale cu o medie de 5 mm Hg datorită retenției de sodiu 1, 2
- Edem și retenție de lichide prin inhibarea excreției de sodiu 3, 4
- Răspuns diminuat la diuretice - AINS-urile reduc direct excreția de sodiu 3, 2
- Aproximativ 2% dintre pacienții care iau AINS vor întrerupe tratamentul din cauza complicațiilor renale 2, 7
Protocol de monitorizare pentru pacienții cu risc
Dacă AINS-urile sunt absolut necesare la pacienții cu risc:
- Evaluare inițială: creatinină serică, eGFR, potasiu, tensiune arterială 2, 6
- Monitorizare săptămânală primele 3 săptămâni la pacienții cu risc crescut 2
- Monitorizare lunară primele 3 luni 6
- Întrerupeți imediat AINS-urile dacă:
Alternative mai sigure pentru managementul durerii
Pentru pacienții cu insuficiență renală sau factori de risc, paracetamolul (≤3 g/zi cronic) este alternativa preferată ca agent de primă linie. 2, 7 Deși paracetamolul nu a fost supus studiilor clinice randomizate pentru a demonstra în mod concludent siguranța superioară, riscul său renal este semnificativ mai mic. 1
Alte opțiuni:
- Preparate topice cu AINS - pot oferi ameliorare localizată cu absorbție sistemică redusă 2
- Opioide - pentru durere severă, deși necesită titrare atentă 7
Capcane clinice importante
- Inhibitorii selectivi COX-2 produc aceeași retenție de sodiu și afectare renală ca AINS-urile neselective - ambele forme de COX sunt exprimate constitutiv în rinichi 1, 2
- Aspirina în doze mici nu este "sigură" pentru rinichi - poartă în continuare risc de nefrotoxicitate asociată AINS, în special când este combinată cu diuretice sau blocante RAAS 6
- Utilizarea AINS fără prescripție medicală - pacienții se automediază frecvent cu ibuprofen sau naproxen fără a informa medicii 2
- Sulindac și diclofenac trebuie evitate în mod specific din cauza preocupărilor suplimentare legate de hepatotoxicitate 2
Recomandări practice
Utilizați AINS-urile pentru o perioadă limitată de timp, la cea mai mică doză eficace, și informați pacienții despre condițiile în care poate apărea insuficiența renală acută. 5 La pacienții cu risc potențial, monitorizarea atentă a funcției renale reduce și mai mult raportul risc:beneficiu deja scăzut pentru acest efect advers. 5
La pacienții cu funcție renală normală și fără factori de risc, AINS-urile pot fi utilizate cu prudență, dar trebuie evitate complet la pacienții cu insuficiență cardiacă, ciroză, boală renală preexistentă sau la vârstnici cu comorbidități. 1, 2