What imaging studies should be ordered to evaluate suspected thrombosis, abscesses, and metastasis in a patient's thigh?

Evaluación por Imágenes para Trombosis, Abscesos y Metástasis en el Muslo

Para evaluar trombosis venosa profunda (TVP), abscesos y metástasis en el muslo, solicite ecografía dúplex completa como estudio inicial para TVP, resonancia magnética (RM) con contraste para caracterizar masas de tejidos blandos (abscesos versus metástasis), y considere tomografía computarizada (TC) con contraste cuando la RM no esté disponible o sea impráctica.

Evaluación de Trombosis Venosa Profunda

Estudio Inicial de Primera Línea

• La ecografía dúplex completa (CDUS) desde la ingle hasta el tobillo con compresión y Doppler es el estudio de imagen estándar de primera línea para descartar TVP 1
• El protocolo debe incluir evaluación desde el ligamento inguinal hasta el tobillo, incluyendo las venas tibiales posteriores y peroneas en la pantorrilla 1
• La sensibilidad para TVP proximal (muslo/rodilla) es 93-95% y la especificidad es 93-94% 1

Criterios Diagnósticos

• El criterio diagnóstico primario es la no compresibilidad de la vena cuando se aplica presión durante la imagen en tiempo real 2
• Las venas normales colapsan completamente bajo presión de la sonda, mientras que las venas con trombo permanecen no compresibles 2

Algoritmo Según Probabilidad Clínica

• Si la TVP es poco probable clínicamente, obtenga primero dímero-D altamente sensible; si es negativo, la TVP queda excluida sin necesidad de imagen 1
• Si el CDUS inicial es negativo pero los síntomas persisten, realice ecografía proximal seriada en los días 3 y 7, o repita dímero-D sensible si no se ha realizado 1, 3
• No acepte una ecografía proximal limitada cuando los síntomas sugieren compromiso del muslo o pantorrilla; esto pierde TVP distal aislada 1

Imágenes Alternativas Cuando la Ecografía es No Diagnóstica

• Si la ecografía es impráctica (yeso en pierna, tejido subcutáneo excesivo) o no diagnóstica, utilice venografía por TC, venografía por RM, o imagen directa de trombo por RM 4
• La venografía por TC tiene precisión equivalente a la ecografía, particularmente para TVP femoropoplítea 1, 2
• La venografía por RM con contraste tiene sensibilidad y especificidad equivalentes a la ecografía y es preferida para evaluación iliocava cuando se sospecha obstrucción proximal 1, 2
• En pacientes con edema extenso inexplicado de pierna y ecografía negativa, imagen las venas ilíacas y pélvicas con TC o RM venografía, ya que puede existir TVP iliocava no visualizada en ecografía estándar 3

Evaluación de Abscesos en Tejidos Blandos

Modalidad de Imagen Primaria

• La ecografía es extremadamente útil para evaluar condiciones inflamatorias-abscesivas en tejidos blandos superficiales, permitiendo evaluar tanto la estructura morfológica como la topografía anatómica 5
• Los abscesos típicamente aparecen como masas bien delimitadas con contenido líquido 6
• La ecografía es especialmente útil para evaluar fístulas completas e incompletas, así como para revelar cuerpos extraños 5

Imágenes de Segunda Línea

• La TC con contraste intravenoso es precisa y confiable para abscesos, mostrando masas bien demarcadas con realce del borde en aproximadamente 35% de los casos 6
• La RM proporciona excelente caracterización de tejidos blandos y puede diferenciar mejor entre absceso y otras masas 7
• Cuando la cirugía no está contemplada, la aspiración con aguja guiada por TC o ecografía debe realizarse para confirmar el diagnóstico 6

Limitación Importante

• El diagnóstico diferencial entre absceso y neoplasia maligna puede ser difícil solo con ecografía, y a veces la decisión solo puede tomarse mediante otras modalidades de imagen 5

Evaluación de Metástasis en Tejidos Blandos

Estudio Óptimo

• La RM es la modalidad de elección para caracterizar masas de tejidos blandos y diferenciar entre procesos benignos y malignos 8
• La RM con contraste proporciona información superior sobre la extensión del tumor, compromiso vascular y relación con estructuras neurovasculares 9

Alternativa Cuando RM No Está Disponible

• La TC con contraste es apropiada cuando la RM está contraindicada o no disponible, particularmente para evaluar trombosis venosa tumoral y extensión de enfermedad 9
• Los trombos periféricos y superficiales se manejan mejor con ecografía, mientras que los trombos centrales requieren TC o RM 9

Consideración Adicional

• El PET/CT con FDG puede mostrar apropiadamente trombosis venosa y podría desempeñar un papel prominente en el futuro para evaluación oncológica 9

Trampas Críticas a Evitar

• No detenga la evaluación con una sola ecografía negativa cuando los síntomas persisten o empeoran; repita la imagen en 5-7 días u obtenga estudios seriados 1, 3
• No pierda TVP iliocava al no realizar imagen por encima del ligamento inguinal cuando la ecografía estándar de pierna es negativa pero los síntomas persisten 3
• Evite la prueba de dímero-D en pacientes con condiciones que causan niveles basales elevados (malignidad, embarazo, hospitalización, edad avanzada) y proceda directamente a imagen en estas poblaciones 1
• No confíe únicamente en ecografía para diferenciar absceso de neoplasia maligna; utilice RM o TC con contraste para caracterización definitiva 5

Algoritmo Práctico Recomendado

1. Solicite ecografía dúplex completa de extremidad inferior (ingle a tobillo) para evaluar TVP 1
2. Solicite RM de muslo con contraste para caracterizar cualquier masa de tejidos blandos y diferenciar absceso de metástasis 8
3. Si la RM no está disponible, solicite TC de muslo con contraste intravenoso 9, 6
4. Si la ecografía para TVP es negativa pero hay alta sospecha clínica, agregue venografía por TC o RM para evaluar venas ilíacas y pélvicas 3
5. Si se identifica una colección líquida sospechosa de absceso, considere aspiración guiada por imagen para confirmación diagnóstica 6