What is the typical duration and tapering strategy for a pediatric patient with steroid-resistant nephrotic syndrome treated with Sandimmun (cyclosporine) and steroids?

Durasi dan Tapering Sandimmun (Siklosporin) pada Sindrom Nefrotik Resisten Steroid Anak

Untuk anak dengan sindrom nefrotik resisten steroid, berikan siklosporin 5-6 mg/kg/hari dalam dua dosis terbagi selama minimal 6-12 bulan, kemudian tappering bertahap selama 3-6 bulan dengan penurunan dosis 25% per bulan untuk mencegah relaps. 1

Dosis dan Durasi Terapi Awal

Fase Induksi (6-12 bulan):

• Mulai siklosporin (Sandimmun) pada dosis 6 mg/kg/hari untuk anak dalam dua dosis terbagi 1
• Target kadar trough darah: 120-150 ng/ml selama 3 bulan pertama, kemudian 80-100 ng/ml untuk bulan 4-12 2
• Kombinasikan dengan prednison 0.15 mg/kg/hari atau dosis rendah alternatif 1
• Evaluasi respons pada bulan ke-4: respons pada titik ini memprediksi outcome jangka panjang pada 31 dari 35 pasien 3

Durasi minimal terapi adalah 6 bulan, namun banyak pasien memerlukan 12 bulan atau lebih untuk mencapai remisi lengkap. 1, 3

Strategi Tapering Off yang Aman

Tapering Bertahap (3-6 bulan):

• Jangan hentikan siklosporin secara mendadak - ini menyebabkan "rebound effect" dengan tingkat relaps tinggi 1
• Mulai tapering setelah mencapai remisi lengkap minimal 6-9 bulan 1
• Turunkan dosis 25% per bulan selama 3-4 bulan hingga mencapai 0 1
• Pasien yang mendapat terapi lebih lama (>27 bulan) memiliki remisi lebih tahan lama dibanding yang mendapat terapi singkat (6.7 bulan) 1

Contoh Skema Tapering:

• Bulan 1-9: Dosis penuh 5-6 mg/kg/hari 1
• Bulan 10: Turun ke 4.5 mg/kg/hari (75% dosis)
• Bulan 11: Turun ke 3 mg/kg/hari (50% dosis)
• Bulan 12: Turun ke 1.5 mg/kg/hari (25% dosis)
• Bulan 13: Stop 1

Manajemen Steroid Bersamaan

Prednison diberikan bersamaan dengan siklosporin:

• Dosis awal: 0.15 mg/kg/hari selama 26 minggu 1
• Kemudian tappering selama 8 minggu berikutnya 1
• Banyak pasien (71%) masih memerlukan imunosupresan pada tahun ke-5, termasuk siklosporin pada 19 dari 22 pasien 3

Monitoring Selama Terapi

Parameter yang harus dipantau:

• Kadar trough siklosporin setiap 2-4 minggu 2
• Kreatinin serum dan fungsi ginjal setiap 1-3 bulan 1
• Tekanan darah (hipertensi terjadi pada 10% pasien) 1
• Proteinuria dengan dipstick urin 2
• Pertimbangkan biopsi ginjal ulang jika terapi >2 tahun untuk mendeteksi nefrotoksisitas 1

Tingkat Keberhasilan dan Relaps

Tingkat remisi:

• 82-85% anak dengan SRNS mencapai remisi dengan siklosporin + steroid 2
• 60% anak dengan FSGS refrakter mencapai remisi 1
• Remisi biasanya terjadi dalam 4 minggu pertama hingga 2 bulan 1, 2

Risiko relaps setelah penghentian:

• 40% pasien relaps pada minggu ke-52 setelah stop siklosporin 1
• 20% tambahan relaps pada minggu ke-78 1
• Mayoritas pasien (71%) yang mencapai remisi lengkap masih memerlukan imunosupresan pada follow-up 5 tahun 3

Peringatan Penting

Faktor risiko nefrotoksisitas siklosporin:

• Durasi terapi >24 bulan dengan dosis >3 mg/kg/hari 1
• Proteinuria berat >30 hari 1
• Nefrotoksisitas terjadi pada 3.8-17% pasien dengan terapi jangka panjang 4, 2

Strategi untuk pasien yang relaps saat tapering:

• Kembalikan ke dosis efektif terendah (1-3 mg/kg/hari) untuk maintenance jangka panjang 1
• Dosis maintenance ini jauh di bawah rentang toksik 1
• Beberapa pasien memerlukan terapi maintenance indefinite untuk mempertahankan remisi 4

Survival ginjal jangka panjang:

• 94.3% survival ginjal pada 5 tahun dengan terapi siklosporin 3
• Fungsi ginjal lebih baik dipertahankan pada kelompok siklosporin (25% vs 50% yang menggandakan kreatinin pada kelompok plasebo) 1