Medicamentos Antiamonio y Sus Mecanismos de Acción
Tratamientos de Primera Línea
Los disacáridos no absorbibles (lactulosa o lactitol) son el tratamiento primario para la encefalopatía hepática y la hiperamonemia, actuando mediante múltiples mecanismos que reducen la producción y absorción intestinal de amonio. 1
Disacáridos No Absorbibles
Lactulosa (β-galactosido-fructosa) y Lactitol (β-galactósido sorbitol)
Mecanismo de acción múltiple: 1
- Reducen el pH intestinal mediante la producción de ácidos acético y láctico (vía degradación bacteriana)
- Aumentan el recuento de lactobacillus, que no producen amonio
- Convierten el amonio (NH₃) en amonio (NH₄⁺), haciéndolo menos absorbible
- Producen efecto laxante osmótico que elimina el amonio del intestino
Dosificación: 1
- Lactulosa: 30-45 mL (20-30 g) cada 1-2 horas oralmente hasta lograr al menos 2 evacuaciones diarias
- Dosis de mantenimiento: titular para lograr 2-3 deposiciones blandas por día
- Lactitol equivalente: 67-100 g diarios
- Enema (casos severos): 300 mL de lactulosa + 700 mL de agua, 3-4 veces al día, retener al menos 30 minutos
Eficacia: Recuperación en 70-90% de pacientes con encefalopatía hepática 1
Antibióticos No Absorbibles
Rifaximina
Mecanismo de acción: 1
- Inhibe la síntesis de ARN bacteriano al unirse a la ARN polimerasa dependiente de ADN bacteriano
- Mantiene concentraciones altas en el intestino (no se absorbe)
- Actividad antimicrobiana de amplio espectro contra bacterias aerobias y anaerobias gram-positivas y gram-negativas
- Permanece en forma activa hasta su excreción
Dosificación: 1
- 400 mg tres veces al día o 550 mg dos veces al día
- Dosis máxima: 1,200 mg/día
Eficacia como terapia combinada: 1
- Combinación rifaximina + lactulosa: mejor recuperación dentro de 10 días (76% vs 44%, P=0.004)
- Estancias hospitalarias más cortas (5.8 vs 8.2 días, P=0.001)
Limitación: Requiere administración oral, lo que limita su uso en encefalopatía hepática severa (grado 3 o más según criterios West-Haven) 1
Neomicina y Metronidazol (NO recomendados)
- Mecanismo: Reducen bacterias productoras de urea y la generación de amonio 1
- NO se recomiendan debido a efectos adversos: 1
- Neomicina: malabsorción intestinal, nefrotoxicidad, ototoxicidad
- Metronidazol: neuropatía periférica
Agentes Metabólicos
L-Ornitina-L-Aspartato (LOLA)
Mecanismo de acción: 1
- La ornitina y el aspartato son sustratos importantes para metabolizar el amonio a urea y glutamina
- Reduce las concentraciones plasmáticas de amonio
Dosificación y eficacia: 1
- LOLA intravenosa: 30 g/día
- Combinación lactulosa + LOLA intravenosa: grado más bajo de encefalopatía hepática dentro de 1-4 días (OR 2.06-3.04)
- Duración más corta hasta recuperación de síntomas (1.92 vs 2.50 días, P=0.002)
- LOLA oral: reduce el tiempo de NCT-A y concentraciones de amonio, pero se requieren más estudios para encefalopatía hepática manifiesta
Aminoácidos de Cadena Ramificada (BCAA)
Mecanismo de acción: 1
- Valina, leucina e isoleucina se absorben en tejido periférico
- Inhiben la proteólisis
- Disminuyen el flujo de materiales tóxicos a través de la barrera hematoencefálica
- Juegan papel importante en el metabolismo muscular, produciendo glutamina útil para desintoxicar el amonio
Dosificación: 1
- BCAA oral: 0.25 g/kg/día
Eficacia: 1
- Los BCAA orales pueden ser beneficiosos en el manejo de encefalopatía hepática manifiesta
- Deben usarse como opción farmacológica auxiliar
- Los BCAA intravenosos NO tienen efecto en la encefalopatía hepática episódica
Secuestradores Metabólicos de Amonio
Fenilacetato de Sodio y Benzoato de Sodio (Intravenoso)
Mecanismo de acción: 2
- Proporcionan vías alternativas a la urea para la excreción de nitrógeno residual
- Fenilacetato: se conjuga con glutamina en hígado y riñones para formar fenilacetilglutamina (excretada por riñones). Dos moles de nitrógeno se eliminan por mol de fenilacetato
- Benzoato: se conjuga con glicina para formar ácido hipúrico (excretado rápidamente por riñones). Un mol de nitrógeno se elimina por mol de benzoato
Indicación: 2
- Terapia adyuvante en pacientes pediátricos y adultos para el tratamiento de hiperamonemia aguda y encefalopatía asociada en pacientes con deficiencias en enzimas del ciclo de la urea
Farmacocinética: 2
- Ambos exhiben cinética no lineal
- La formación de hipurato del benzoato ocurre más rápidamente que la de fenilacetilglutamina del fenilacetato
- 99% del fenilacetato administrado se excreta como fenilacetilglutamina
Ornitina Fenilacetato (Investigacional)
Mecanismo de acción: 3
- Estimula la eliminación de amonio en forma de glutamina (a través de glutamina sintetasa)
- Excreción directa de amonio en forma de fenilacetilglutamina
- Normalización de la actividad de glutaminasa en el intestino
Eficacia: 3
- Reduce niveles de amonio hasta 24 horas en modelos animales y hasta 120 horas en pacientes con dosificación repetida
- Asociado con reducción del edema cerebral en ratas con ligadura crónica del conducto biliar
- Disminución de hipertensión intracraneal en modelo porcino de insuficiencia hepática aguda
- Estudios en encefalopatía hepática manifiesta están en curso
Gliferil Fenilbutirato (GPB - Investigacional)
- Mecanismo: Actúa como sustituto de urea excretado en orina 1
- Eficacia: Menos episodios de encefalopatía hepática y hospitalizaciones en pacientes con terapia estándar (lactulosa y rifaximina) 1
Terapias Auxiliares
Albúmina
- Mecanismo: Propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras 1
- Dosificación: 1.5 g/kg/día hasta mejoría clínica o por 10 días máximo 1
Polietilenglicol
- Mecanismo: Limpieza intestinal rápida 1, 4
- Dosificación: 4 litros oralmente 1
- Uso: Sustituto de disacáridos no absorbibles, especialmente cuando hay riesgo de íleo 4
Advertencias Críticas
- NO restringir proteínas: Aumenta el catabolismo proteico; mantener 1.2-1.5 g/kg/día 1, 5
- Evitar benzodiazepinas: Alto riesgo de precipitar o empeorar el coma hepático 1, 5
- Lactulosa oral contraindicada si hay íleo: Empeora la distensión abdominal y aumenta el riesgo de aspiración 5
- Amonio normal en paciente con delirio: Buscar causas alternativas (infección, hemorragia GI, trastornos electrolíticos, lesiones estructurales cerebrales) 6