What is the management of acute nausea in a patient?

Manejo Agudo de las Náuseas

Para el manejo agudo de náuseas en adultos, inicie con antagonistas dopaminérgicos como metoclopramida 10-40 mg IV/VO cada 4-6 horas o proclorperazina 10 mg IV/VO cada 4-6 horas como primera línea, reservando los antagonistas 5-HT3 (ondansetrón 8 mg IV/VO) para casos refractarios o cuando los dopaminérgicos estén contraindicados. 1

Enfoque Algorítmico de Primera Línea

Agentes Dopaminérgicos (Primera Elección)

• Metoclopramida 10-40 mg IV o VO cada 4-6 horas es el tratamiento inicial recomendado, con el beneficio adicional de efectos procinéticos que mejoran el vaciamiento gástrico 2, 1
• Proclorperazina 10 mg IV o VO cada 4-6 horas o 25 mg supositorio rectal cada 12 horas como alternativa efectiva 2, 1
• Haloperidol 0.5-2 mg VO o IV cada 4-6 horas es particularmente útil en pacientes ancianos o cuando otros agentes fallan 2, 1

Precaución crítica: Monitoree reacciones distónicas con todos los antagonistas dopaminérgicos; tenga difenhidramina 25-50 mg IV/VO disponible para tratamiento inmediato 2

Antagonistas 5-HT3 (Segunda Línea o Combinación)

• Ondansetrón 8-16 mg VO o 8 mg IV diariamente cuando los dopaminérgicos son insuficientes o contraindicados 2, 3, 4
• Granisetrón 1-2 mg VO diariamente o 1 mg VO dos veces al día como alternativa equivalente 2, 3
• Los antagonistas 5-HT3 son particularmente efectivos para náuseas agudas pero tienen eficacia limitada más allá de 24 horas en contextos no quimioterapéuticos 5

Terapia Adyuvante

Corticosteroides

• Dexametasona 8-12 mg IV o VO diariamente es altamente efectiva, especialmente cuando se combina con otros antieméticos 2, 1
• Particularmente útil en obstrucción intestinal, presión intracraneal aumentada, o cuando las náuseas son refractarias a monoterapia 1

Benzodiazepinas

• Lorazepam 0.5-2 mg VO o IV cada 4-6 horas PRN para náuseas anticipatorias o como adyuvante 2, 3
• Use dosis reducidas en ancianos debido a mayor sensibilidad a efectos sedantes 1

Consideraciones Específicas por Contexto

Náuseas Relacionadas con Medicamentos

• Revise todos los medicamentos actuales y considere alternativas o ajustes de dosis 1
• Para náuseas inducidas por GLP-1 agonistas (como tirzepatida), inicie con ondansetrón 4-8 mg dos o tres veces al día como primera línea 3

Reflujo Gastroesofágico o Gastritis

• Agregue inhibidores de bomba de protones o bloqueadores H2, ya que los pacientes pueden confundir acidez con náuseas 2, 1

Estreñimiento Relacionado

• Trate el estreñimiento subyacente con terapia laxante apropiada, ya que puede ser causa primaria de náuseas 1

Estrategia de Dosificación

Principio fundamental: La administración programada alrededor del reloj es superior a la dosificación PRN para prevenir náuseas establecidas, ya que la prevención es mucho más fácil que el tratamiento de náuseas refractarias 2

Para Náuseas Persistentes (Breakthrough)

El principio general es agregar un agente adicional de una clase farmacológica diferente 2:

• Si falla metoclopramida, agregue ondansetrón 8 mg IV 2
• Si falla monoterapia con antagonista 5-HT3, agregue dexametasona 8-12 mg 2
• Considere múltiples agentes concurrentes usando diferentes mecanismos de acción 2
• La vía oral puede no ser factible; considere terapia rectal o intravenosa 2

Agentes Alternativos para Casos Refractarios

• Olanzapina 2.5-5 mg VO dos veces al día para náuseas refractarias, pero use con extrema precaución en ancianos debido a advertencia de caja negra de la FDA sobre aumento de mortalidad en demencia 2, 1
• Prometazina 12.5-25 mg VO o IV cada 4 horas como alternativa antihistamínica 2
• Dronabinol 5-10 mg VO cada 3-6 horas o nabilona 1-2 mg VO dos veces al día cuando otros agentes han fallado 2

Trampas Comunes a Evitar

• No use dosis altas en ancianos: Comience con dosis reducidas debido a mayor riesgo de efectos secundarios, particularmente sedación y síntomas extrapiramidales 1
• Tenga cuidado con el estreñimiento: Los antagonistas 5-HT3 pueden causar estreñimiento, empeorando potencialmente los síntomas en pacientes ancianos 1
• Evite la discontinuación abrupta de benzodiazepinas: Reduzca gradualmente las dosis en su lugar 1
• Monitoree interacciones medicamentosas: Particularmente con metoclopramida y haloperidol en pacientes que toman múltiples medicamentos 1

Manejo de Soporte Crítico

• Asegure hidratación adecuada mediante reposición de líquidos orales o IV según sea necesario 3
• Verifique y corrija electrolitos si el vómito es severo 3
• Evalúe causas no farmacológicas antes del siguiente ciclo de tratamiento: metástasis cerebrales, anormalidades electrolíticas, infiltración tumoral intestinal, otras comorbilidades 2