Administración de Calcio en Hemorragia
El calcio se administra durante hemorragias masivas porque el citrato en los productos sanguíneos transfundidos quelata (secuestra) el calcio ionizado del paciente, y porque el calcio ionizado es absolutamente esencial tanto para la coagulación como para la función cardiovascular. 1
Mecanismo Fisiopatológico Principal
La hipocalcemia durante transfusión masiva ocurre por dos razones fundamentales:
- Quelación por citrato: Cada unidad de sangre contiene aproximadamente 3g de citrato como anticoagulante, que se une al calcio ionizado del paciente y lo inactiva 2
- Metabolismo hepático comprometido: El citrato normalmente se metaboliza rápidamente en el hígado, pero este proceso está severamente deteriorado durante el shock hemorrágico por hipoperfusión hepática, hipotermia e insuficiencia hepática 1, 2
Por Qué el Calcio es Crítico en Hemorragia
Función en la Coagulación
El calcio ionizado es un cofactor absolutamente necesario para múltiples pasos de la cascada de coagulación:
- Activación de factores de coagulación: El calcio es esencial para la activación de los factores II, VII, IX, X, y las proteínas C y S 2
- Formación y estabilización de fibrina: La disponibilidad de calcio ionizado es indispensable para la formación oportuna y estabilización de los sitios de polimerización de fibrina 1
- Función plaquetaria: Una disminución en la concentración de calcio citosólico precipita una disminución en todas las actividades relacionadas con las plaquetas, incluyendo adhesión plaquetaria 1, 2
Función Cardiovascular
- Contractilidad cardíaca: La contractilidad del corazón está disminuida con niveles bajos de calcio ionizado 1
- Resistencia vascular sistémica: La resistencia vascular sistémica está reducida cuando los niveles de calcio ionizado son bajos 1
Evidencia de Asociación con Mortalidad
Los niveles bajos de calcio ionizado al ingreso están asociados con mayor mortalidad y mayor necesidad de transfusión masiva 1, 3:
- La hipocalcemia durante las primeras 24 horas predice mortalidad y necesidad de transfusiones múltiples con mayor precisión que los niveles más bajos de fibrinógeno, acidosis y recuentos plaquetarios más bajos 1, 2
- Entre 85-94% de pacientes traumatizados tratados con transfusión masiva desarrollan hipocalcemia 4
- La mortalidad fue significativamente mayor en pacientes con hipocalcemia severa (49% versus 24%) 5
Recomendaciones de Manejo Basadas en Guías
Monitoreo
Las guías europeas de trauma recomiendan que los niveles de calcio ionizado sean monitoreados y mantenidos dentro del rango normal durante transfusión masiva (Grado 1C) 1:
- Rango normal de calcio ionizado: 1.1-1.3 mmol/L 1
- Nivel mínimo objetivo: >0.9 mmol/L para preservar función cardiovascular y coagulación 1, 6
- Niveles <0.8 mmol/L están asociados con arritmias cardíacas 6
Agente Preferido
El cloruro de calcio es el agente preferido sobre el gluconato de calcio 6, 2:
- 10 mL de cloruro de calcio al 10% contiene 270 mg de calcio elemental 6, 2
- 10 mL de gluconato de calcio al 10% contiene solo 90 mg de calcio elemental 6, 2
- El cloruro de calcio es más efectivo en pacientes con disfunción hepática porque libera calcio ionizado más rápidamente 6, 2
Dosificación
Estudios recientes sugieren:
- Una relación calcio:producto sanguíneo (CBR) superior a 50 mg de calcio elemental por unidad transfundida fue predictor de supervivencia 4
- Dosis más altas de calcio por producto sanguíneo transfundido se asociaron con mejor supervivencia a 30 días y menor necesidad de productos sanguíneos 4
- Una relación citrato:calcio entre 2-3 fue suficiente para normalizar el calcio ionizado dentro de 24 horas 7
Trampas Clínicas Importantes
Pruebas de Laboratorio Engañosas
Las pruebas estándar de coagulación pueden aparecer normales a pesar de coagulopatía significativa inducida por hipocalcemia, porque las muestras de laboratorio son citratadas y luego recalcificadas antes del análisis, enmascarando el verdadero impacto de la hipocalcemia 6
Factores que Empeoran la Hipocalcemia
- Hipotermia, hipoperfusión e insuficiencia hepática: Todos deterioran el metabolismo del citrato 1, 2
- Infusiones de coloides: Contribuyen independientemente a la hipocalcemia más allá de la toxicidad por citrato 1, 6
- Corrección de acidosis: Paradójicamente puede empeorar la hipocalcemia, ya que el pH influye en los niveles de calcio ionizado (un aumento de 0.1 unidades en pH disminuye el calcio ionizado aproximadamente 0.05 mmol/L) 1
Deficiencia de Magnesio
La hipocalcemia no puede corregirse completamente sin magnesio adecuado 6:
- La hipomagnesemia está presente en 28% de pacientes hipocalcémicos en UCI 6
- El magnesio debe verificarse y corregirse antes de esperar normalización completa del calcio 6
Limitación de la Evidencia
A pesar de la fuerte asociación entre hipocalcemia y mortalidad, no hay datos disponibles que demuestren que la prevención de hipocalcemia ionizada pueda reducir la mortalidad entre pacientes con sangrado crítico que requieren transfusión masiva 1. Sin embargo, dada la importancia fisiológica del calcio y su asociación con desenlaces adversos, las guías recomiendan firmemente su monitoreo y corrección.