What is the initial management for a patient with gastroesophageal reflux disease (GERD)?

Manejo del Reflujo Gastroesofágico

Tratamiento Inicial

Para pacientes con síntomas típicos de ERGE (pirosis, regurgitación) sin síntomas de alarma, inicie un ensayo de 4-8 semanas con un inhibidor de bomba de protones (IBP) en dosis única diaria, específicamente omeprazol 20 mg tomado 30-60 minutos antes del desayuno. 1, 2

Enfoque Farmacológico de Primera Línea

• Omeprazol 20 mg una vez al día, tomado 30-60 minutos antes de la primera comida del día para una supresión ácida óptima 2, 3
• Si la respuesta es inadecuada después de 4 semanas, escale a dosificación dos veces al día (antes del desayuno y la cena) o cambie a un agente supresor de ácido más potente 1, 4
• Cuando hay respuesta adecuada, titule el IBP a la dosis efectiva más baja que mantenga el control de los síntomas 1, 5
• Los IBP son superiores a los antagonistas H2 y al placebo tanto para la curación de la esofagitis como para el alivio sintomático 4, 6

Modificaciones del Estilo de Vida (Implementar Simultáneamente)

Pérdida de peso (si IMC ≥25 kg/m²):

• Esta es la única modificación del estilo de vida con evidencia sólida de eficacia (Grado B) 4, 7
• La pérdida de peso mejora los perfiles de pH esofágico y los síntomas en pacientes con sobrepeso u obesidad 1, 4, 7

Elevación de la cabecera de la cama:

• Eleve 6-8 pulgadas (15-20 cm) para pacientes con síntomas nocturnos o regurgitación en posición recostada 1, 2, 4, 5
• Esta medida mejora los perfiles de pH esofágico (evidencia B) 7

Modificaciones dietéticas y de comportamiento:

• Evite acostarse durante 2-3 horas después de las comidas para reducir la exposición ácida esofágica 1, 4, 5
• Evite comidas tardías antes de acostarse 4
• Identifique y evite alimentos desencadenantes individuales a través de una historia dietética detallada (café, chocolate, alcohol, alimentos picantes, cítricos, tomates) 4, 5
• Limite la ingesta de grasa a ≤45g por día como parte de una dieta antirreflujo 4

Advertencia importante: No existe evidencia que respalde la mejora de la ERGE después del cese del tabaco o alcohol en términos de perfiles de pH o síntomas (evidencia B), aunque estas recomendaciones pueden ofrecerse por otros beneficios para la salud 7

Evaluación de la Respuesta y Optimización

A las 4-8 Semanas

Si los síntomas se resuelven:

• Titule a la dosis efectiva más baja de IBP 1, 5
• Para pacientes sin enfermedad erosiva confirmada o esófago de Barrett, considere la reducción gradual según la tolerancia 1, 2

Si los síntomas persisten:

• Aumente a dosificación de IBP dos veces al día (una dosis antes del desayuno y una antes de la cena) 1, 4, 5
• Verifique el cumplimiento y la sincronización adecuada (30-60 minutos antes de las comidas) 2, 3
• Para síntomas nocturnos persistentes, considere agregar un antagonista H2 al acostarse (famotidina), aunque puede desarrollarse taquifilaxia 4, 5
• Para síntomas de ruptura, agregue antiácidos de alginato para alivio rápido 2, 5

Cuándo Realizar Pruebas Objetivas

Realice endoscopia digestiva alta en:

• Falta de respuesta al IBP después de 4-8 semanas de terapia optimizada 1, 5
• Presencia de síntomas de alarma (disfagia, pérdida de peso, anemia, sangrado) 1
• Síntomas extraesofágicos aislados (tos crónica, laringitis, asma) 1
• Pacientes que cumplen criterios para detección de esófago de Barrett 1

Si la terapia con IBP continúa más de 12 meses sin ERGE comprobada:

• Ofrezca endoscopia con monitoreo de reflujo inalámbrico prolongado (96 horas preferido si está disponible) fuera de la medicación para establecer el uso apropiado de la terapia con IBP a largo plazo 1
• En ausencia de enfermedad erosiva o esófago de Barrett en la endoscopia, el monitoreo de pH inalámbrico prolongado fuera del IBP se utiliza para evaluar la exposición ácida esofágica 1

Consideraciones de Seguridad

Enfatice la seguridad de los IBP:

• Los IBP son seguros para el tratamiento de la ERGE, con perfiles de seguridad comparables al placebo para uso a corto plazo 1, 2
• Para la terapia con IBP a largo plazo (>12 meses), reevalúe periódicamente la necesidad y use la dosis efectiva más baja 2, 4, 5
• Para esofagitis erosiva confirmada o esófago de Barrett, generalmente se requiere terapia con IBP a largo plazo y los beneficios superan los riesgos 2, 4

Trampas Comunes a Evitar

• No recomiende ampliamente todas las modificaciones del estilo de vida a cada paciente con ERGE, ya que la evidencia no respalda este enfoque y conduce a un cumplimiento deficiente; enfóquese en la pérdida de peso y la elevación de la cabecera de la cama 4
• No agregue antagonista H2 nocturno al IBP dos veces al día como práctica estándar, ya que no hay evidencia de eficacia mejorada con esta combinación 4
• No use metoclopramida como monoterapia o terapia adyuvante para la ERGE debido a su perfil de riesgo-beneficio desfavorable, incluido el riesgo de discinesia tardía 4, 8
• No use dosis más altas que la dosificación estándar de IBP sin optimizar primero la sincronización y asegurar la dosificación dos veces al día, ya que la evidencia para dosis más altas es débil 4

Educación del Paciente y Toma de Decisiones Compartida

• Proporcione material educativo estandarizado sobre los mecanismos de la ERGE, manejo del peso, comportamientos de estilo de vida y dietéticos, estrategias de relajación y conciencia sobre la relación eje cerebro-intestino 1
• Desarrolle un plan de atención para la investigación de síntomas, selección de terapia (con explicación de riesgos y beneficios potenciales) y manejo a largo plazo, incluida la posible reducción gradual, en un modelo de toma de decisiones compartida 1