What are the treatment options for a patient with gastroesophageal reflux disease (GERD) who has not responded to initial treatment with proton pump inhibitors (PPIs)?

Procinéticos en el Manejo del Reflujo Gastroesofágico

Los procinéticos NO deben usarse como monoterapia ni como terapia adyuvante empírica en pacientes con ERGE, según las guías de la Asociación Gastroenterológica Americana (AGA), que específicamente recomiendan CONTRA el uso de metoclopramida (Grado D). 1

Posición de las Guías Clínicas sobre Procinéticos

La AGA establece claramente que los procinéticos deben personalizarse al fenotipo específico de ERGE, no usarse empíricamente. 1 Esta es una distinción crítica que muchos clínicos pasan por alto.

Cuándo Considerar Procinéticos (Uso Selectivo)

Los procinéticos pueden tener un rol únicamente en situaciones muy específicas:

• Regurgitación o eructos predominantes: Baclofeno (agonista GABA-B) puede considerarse cuando estos síntomas dominan el cuadro clínico 1
• Gastroparesia coexistente: Los procinéticos están indicados solo cuando se documenta vaciamiento gástrico retardado mediante estudio de vaciamiento gástrico 1
• Síntomas de dismotilidad: Cuando el paciente presenta molestias epigástricas, náuseas o saciedad temprana junto con síntomas típicos de ERGE 2

Algoritmo de Manejo para ERGE Refractario a IBP

Cuando un paciente no responde a IBP, el enfoque correcto NO es agregar procinéticos empíricamente, sino:

Paso 1: Optimizar la Terapia con IBP

• Aumentar a dosis dos veces al día si está tomando una vez al día 1
• Verificar el momento de administración (30-60 minutos antes de las comidas) 3
• Considerar cambiar a un IBP diferente 1
• Los pacientes que no responden a IBP dos veces al día deben considerarse fracasos terapéuticos 1

Paso 2: Realizar Endoscopia

• Indicada cuando no hay respuesta adecuada a IBP dos veces al día 1
• Buscar esofagitis erosiva (clasificación de Los Ángeles), hernia hiatal, y esófago de Barrett 1
• Tomar biopsias de áreas sospechosas o mucosa normal (al menos 5 muestras para evaluar esofagitis eosinofílica) 1

Paso 3: Monitoreo de pH Prolongado (Si Endoscopia Normal)

• Suspender IBP por 7 días antes de la prueba 1, 3
• Preferir monitoreo inalámbrico de 96 horas si está disponible (mayor sensibilidad) 1, 3
• Alternativa: pH-impedancia de 24 horas con catéter 1, 3
• Si AET <4.0% en todos los días: NO es ERGE, probablemente pirosis funcional 3
• Si AET >4.0% en ≥1 día: confirma ERGE verdadero 3

Paso 4: Terapia Adyuvante Personalizada (Solo Después de Confirmar ERGE)

• Alginatos-antiácidos: para síntomas intercurrentes 1
• Antagonistas H2 nocturnos: solo para síntomas nocturnos específicos 1
• Baclofeno: para regurgitación o eructos predominantes 1
• Procinéticos: ÚNICAMENTE si se documenta gastroparesia coexistente mediante estudio de vaciamiento gástrico 1

Evidencia sobre Eficacia de Procinéticos

Aunque algunos metaanálisis muestran mejoría sintomática al agregar procinéticos a IBP, estos estudios tienen limitaciones importantes:

• Un metaanálisis de 2021 mostró que agregar procinéticos a IBP mejora la respuesta sintomática (RR=1.185) pero NO mejora la curación mucosa (RR=0.996) 4
• La cisaprida, el procinético más estudiado, fue retirada del mercado en muchos países por efectos cardíacos adversos 2, 5
• La metoclopramida tiene riesgo de efectos extrapiramidales y discinesia tardía, razón por la cual la AGA recomienda CONTRA su uso 1

Trampas Comunes a Evitar

• NO continuar IBP a largo plazo sin establecer diagnóstico definitivo cuando el paciente no responde adecuadamente 3
• NO agregar empíricamente antagonistas H2 u otros agentes adyuvantes sin confirmación objetiva de ERGE 3
• NO proceder a intervención quirúrgica sin ERGE comprobado mediante pruebas objetivas 3
• NO realizar monitoreo de pH mientras toma IBP como prueba diagnóstica inicial - debe hacerse sin IBP para establecer el diagnóstico 3
• NO usar procinéticos como monoterapia o terapia adyuvante de rutina - solo en fenotipos específicos de ERGE 1

Cuándo Considerar Opciones Invasivas

Si hay evidencia objetiva de ERGE pero sin beneficio de terapia médica optimizada, evaluar opciones antirreflujo invasivas después de:

• Manometría esofágica de alta resolución para evaluar función peristáltica preoperatoria 1
• Estudio de vaciamiento gástrico si se sospecha gastroparesia 1
• Explicar cuidadosamente riesgos y beneficios al paciente 1, 6

Las opciones incluyen cirugía antirreflujo laparoscópica (LARS), fundoplicatura transoral endoscópica (TIF), aumento del esfínter magnético (LINX), o radiofrecuencia (Stretta). 6