What is the best approach for a patient requiring inotropic (inotrope) and lusitropic (lusitrope) support in the setting of heart failure?

Pendekatan Terbaik untuk Dukungan Inotropik dan Lusitropik pada Gagal Jantung

Untuk pasien gagal jantung yang memerlukan dukungan inotropik dan lusitropik, gunakan dobutamine (2-20 mcg/kg/menit) atau milrinone (0.375-0.75 mcg/kg/menit) hanya pada pasien dengan hipotensi simptomatik, hipoperfusi organ (kulit dingin, penurunan output urin, gangguan mental), atau syok kardiogenik dengan disfungsi sistolik berat yang terdokumentasi. 1

Indikasi Ketat untuk Terapi Inotropik

Inotropik harus diberikan HANYA pada kondisi berikut:

• Tekanan darah sistolik rendah (<90 mmHg) DENGAN tanda hipoperfusi organ (kulit dingin dan lembab, penurunan output urin, gangguan fungsi ginjal atau hati, perubahan status mental) 1
• Syok kardiogenik dengan kolaps hemodinamik progresif 1
• Kongesti atau edema paru yang refrakter terhadap diuretik dan vasodilator dosis optimal 1
• Terapi harus dikhususkan untuk pasien dengan ventrikel yang dilatasi dan hipokinetik 1

Peringatan Penting: Jangan gunakan inotropik berdasarkan angka tekanan darah saja—harus ada bukti output jantung rendah dengan hipoperfusi organ. 1

Pilihan Agen Inotropik Spesifik

Dobutamine (Pilihan Pertama untuk Kebanyakan Kasus)

• Mulai dengan 2-3 mcg/kg/menit tanpa bolus loading 1
• Titrasi bertahap berdasarkan respons klinis, dapat ditingkatkan hingga 15-20 mcg/kg/menit 1, 2
• Pada pasien yang menggunakan beta-blocker, dosis mungkin perlu ditingkatkan hingga 20 mcg/kg/menit untuk mengatasi blokade reseptor 1
• Bekerja melalui stimulasi reseptor β1 untuk meningkatkan kontraktilitas dan efek kronotropik 1

Milrinone (Alternatif dengan Efek Lusitropik Lebih Kuat)

• Bolus loading: 25-75 mcg/kg selama 10-20 menit (opsional, hindari pada pasien hipotensi) 1
• Infus maintenance: 0.375-0.75 mcg/kg/menit 1, 3
• Keunggulan lusitropik: Milrinone adalah inhibitor phosphodiesterase III yang meningkatkan relaksasi diastolik ventrikel kiri selain efek inotropik 3
• Tidak memerlukan reseptor β-adrenergik, sehingga efektif pada pasien dengan beta-blocker 1, 3
• Memiliki efek vasodilatasi arterial dan pulmonal 3
• Perhatian: Sesuaikan dosis pada gangguan fungsi ginjal, monitor fungsi hati 1, 3

Dopamine (Cadangan untuk Hipotensi Berat)

• Dosis rendah (2-3 mcg/kg/menit): Efek dopaminergik pada ginjal, tetapi data menunjukkan efek diuretik terbatas 1
• Dosis sedang (3-5 mcg/kg/menit): Efek inotropik melalui stimulasi β-adrenergik 1
• Dosis tinggi (>5 mcg/kg/menit): Efek vasopressor α-adrenergik, dapat meningkatkan afterload dan tekanan arteri pulmonal—berpotensi merugikan pada gagal jantung 1

Algoritma Penggunaan Berdasarkan Presentasi Klinis

Pasien dengan Kongesti + Output Rendah:

1. Mulai dengan diuretik IV dan vasodilator (nitrogliserin 10-20 mcg/menit) 1
2. Jika tetap ada tanda hipoperfusi meskipun terapi optimal → tambahkan dobutamine 2-3 mcg/kg/menit 1
3. Jika pasien menggunakan beta-blocker kronis → pertimbangkan milrinone sebagai pilihan pertama 1, 3

Pasien dengan Syok Kardiogenik (TDS <90 mmHg + Hipoperfusi):

1. Mulai dobutamine 2-3 mcg/kg/menit ATAU milrinone 0.375 mcg/kg/menit 1
2. Jika hipotensi persisten → tambahkan dopamine dosis tinggi atau norepinephrine untuk support vasopressor 1
3. Monitor invasif (kateter arteri) direkomendasikan untuk titrasi pada kasus berat 1

Monitoring Wajib Selama Terapi Inotropik

• Monitoring EKG kontinyu dan telemetri untuk deteksi aritmia (atrial dan ventrikel) 1
• Tekanan darah (invasif atau non-invasif) setiap 15-30 menit selama titrasi 1
• Pada pasien dengan atrial fibrilasi: dobutamine/dopamine dapat mempercepat konduksi AV dan menyebabkan takikardia 1
• Fungsi ginjal dan elektrolit harian 4
• Tanda-tanda perfusi organ (output urin, status mental, suhu ekstremitas) 1

Strategi Weaning dan Transisi ke Terapi Oral

Setelah stabilisasi klinis (biasanya 48-72 jam):

• Tapering bertahap dobutamine dengan penurunan 2 mcg/kg/menit setiap beberapa jam 1
• Optimalisasi terapi oral secara simultan (ACE inhibitor, beta-blocker, diuretik) 1
• Hati-hati dengan beta-blocker: Jangan inisiasi beta-blocker pada pasien yang masih memerlukan inotropik; tunggu hingga stabil minimal 4 hari setelah episode akut 1
• Observasi di rumah sakit minimal 48 jam setelah penghentian infus untuk memastikan stabilitas 1

Peringatan Kritis dan Jebakan Umum

BAHAYA—Hindari Kesalahan Ini:

• JANGAN berikan cairan IV pada pasien gagal jantung akut dengan hipotensi—hipotensi biasanya mencerminkan output jantung rendah, bukan hipovolemia 4
• JANGAN gunakan inotropik pada pasien tanpa disfungsi sistolik terdokumentasi atau tanpa tanda hipoperfusi—ini berpotensi membahayakan (Class III: Harm) 1
• JANGAN gunakan inotropik jangka panjang intermiten atau kontinyu di luar indikasi spesifik—meningkatkan risiko kematian 1, 2

Risiko Inotropik yang Harus Dipahami:

• Semua inotropik meningkatkan konsumsi oksigen miokard dan loading kalsium, berpotensi menyebabkan iskemia dan aritmia 1
• Agen yang bekerja melalui stimulasi reseptor β1-adrenergik (dobutamine, dopamine) memiliki risiko tertinggi 1
• Meskipun memperbaiki hemodinamik akut, inotropik tidak terbukti meningkatkan survival jangka panjang 1, 5
• Prognosis pasien yang memerlukan inotropik sangat buruk—diskusikan terapi lanjutan (transplantasi, mechanical circulatory support) atau perawatan paliatif 1

Indikasi Terbatas untuk Terapi Inotropik Jangka Panjang

Inotropik kontinyu jangka panjang HANYA dibenarkan untuk:

• Bridge therapy menuju transplantasi jantung atau mechanical circulatory support (MCS) 1
• Terapi paliatif untuk kontrol gejala pada pasien stage D yang tidak eligible untuk transplantasi atau MCS 1
• Bukan untuk: Terapi intermiten rawat jalan untuk mencegah rehospitalisasi—terbukti tidak efektif dan meningkatkan mortalitas 1, 2