Schwannoma Torácico: Enfoque de Tratamiento
Recomendación Principal
La resección quirúrgica completa es el tratamiento de elección para schwannomas torácicos, con abordaje toracoscópico preferido para tumores periféricos sin extensión intradural, y abordaje abierto posterior o posterolateral reservado para tumores con componente intradural o compresión medular significativa. 1, 2
Algoritmo de Tratamiento Basado en Características del Tumor
Tumores Periféricos Intratorácicos (Sin Extensión Intradural)
- La toracoscopia transtorácica es el abordaje óptimo para schwannomas que se originan en el foramen neural o distalmente a lo largo de los nervios intercostales dentro del tórax 1
- Este abordaje minimamente invasivo permite resección completa con pérdida sanguínea mínima (aproximadamente 200 ml), sin complicaciones, y alta hospitalaria en 2 días con retorno a actividad completa en 1 semana 1
- Se requieren típicamente tres incisiones de 15 mm en los espacios intercostales para acceso adecuado 1
Tumores con Invasión Vertebral o Compresión Medular
- La cirugía en dos etapas está indicada para schwannomas gigantes que invaden cuerpos vertebrales con extensión paravertebral y compresión de médula espinal 2
- Primera etapa: Abordaje lateral por cirujano torácico para separar el tumor del pulmón 2
- Segunda etapa: Abordaje posterior por línea media para disección del tumor desde la unión vertebral, con resección de cuerpos vertebrales afectados si es necesario 2
- La reconstrucción del defecto óseo grande se realiza con malla de titanio y fijación posterior con tornillos pediculares 2
Consideraciones Preoperatorias Críticas
- La embolización tumoral prequirúrgica debe realizarse en tumores grandes para reducir el sangrado intraoperatorio masivo 2
- La biopsia por punción preoperatoria puede confirmar el diagnóstico de schwannoma benigno antes de la resección definitiva 2
- La resonancia magnética es la herramienta diagnóstica más valiosa para caracterizar la extensión tumoral y planificar el abordaje quirúrgico 3, 2
Objetivos Quirúrgicos Específicos
- La resección completa es el único tratamiento efectivo para schwannomas torácicos, ya que estos tumores tienen curso clínico benigno pero potencial maligno 4
- Los objetivos incluyen: aliviar la compresión de médula espinal, restaurar la estabilidad de la columna, y maximizar la recuperación de la función nerviosa y medular 2
- La preservación de la continuidad del nervio debe intentarse cuando sea técnicamente posible durante la escisión quirúrgica 3
Limitaciones de Abordajes Específicos
- El abordaje toracoscópico anterior NO es adecuado para tumores intradurales, ya que no permite cierre adecuado de la duramadre 1
- Se requiere abordaje abierto posterior o posterolateral para tumores intradurales para permitir cierre dural apropiado 1
- Los tumores que ensanchan el foramen neural pero no se extienden intraduralmente pueden manejarse exitosamente con toracoscopia 1
Seguimiento Postoperatorio
- El diagnóstico definitivo es anatomopatológico mediante análisis histopatológico de rutina 4, 3
- El seguimiento a 2 años debe monitorear recurrencia tumoral e inestabilidad espinal 2
- La escisión quirúrgica completa es generalmente curativa para schwannomas benignos 3
Errores Comunes a Evitar
- No confundir con otras masas: Los schwannomas axilares pueden diagnosticarse erróneamente como mammae erraticae o ganglios linfáticos agrandados, retrasando el tratamiento hasta 14 meses 3
- No subestimar la extensión tumoral: La evaluación completa con resonancia magnética es necesaria antes de planificar el abordaje quirúrgico 3, 2
- No intentar toracoscopia para tumores intradurales: Esto resultará en cierre dural inadecuado y complicaciones 1