Sí, se puede y se debe iniciar betabloqueador después de un infarto con stent en coronaria derecha
En pacientes con infarto de miocardio que han recibido un stent coronario y no tienen contraindicaciones, se recomienda iniciar betabloqueadores orales dentro de las primeras 24 horas del evento, continuando indefinidamente para reducir mortalidad, reinfarto y arritmias ventriculares. 1
Recomendaciones de Guías Clínicas
Inicio Temprano (Primeras 24 Horas)
Las guías ACC/AHA 2025 establecen una Recomendación Clase I para iniciar betabloqueadores orales tempranamente (dentro de 24 horas) en pacientes con síndrome coronario agudo sin contraindicaciones, para reducir el riesgo de reinfarto y arritmias ventriculares. 1
El betabloqueador debe iniciarse por vía oral en dosis bajas, con escalamiento gradual según tolerancia hemodinámica y frecuencia cardíaca. 1
La meta de frecuencia cardíaca en reposo es 50-60 latidos por minuto, a menos que aparezcan efectos adversos limitantes. 1
Duración del Tratamiento
Todos los pacientes post-infarto deben recibir terapia con betabloqueadores que debe comenzar dentro de los primeros días del evento y continuar indefinidamente, especialmente aquellos con disfunción ventricular izquierda. 1, 2
Para pacientes con función ventricular normal (FEVI ≥50%), las guías recomiendan continuar por al menos 3 años, aunque la evidencia más reciente (REDUCE-AMI 2024) cuestiona este beneficio en este subgrupo específico. 2, 3
Contraindicaciones Absolutas a Evitar
No iniciar betabloqueadores si el paciente presenta: 4
- Inestabilidad hemodinámica o choque cardiogénico 1, 4
- Insuficiencia cardíaca descompensada (Killip clase II-IV) 1, 4
- Bradicardia severa (FC <60 lpm) 1, 4
- Bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos 1, 4
- Bloqueo AV de primer grado marcado (PR >0.24 segundos) 1, 4
- Broncoespasmo activo severo 1, 4
- Hipotensión significativa 4
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1: Evaluación Hemodinámica Inicial
- Verificar estabilidad hemodinámica: presión arterial adecuada, ausencia de signos de hipoperfusión, sin requerimiento de inotrópicos. 4
- Evaluar clase Killip: pacientes en clase I (sin insuficiencia cardíaca) son candidatos ideales. 1
- Revisar frecuencia cardíaca y ritmo: descartar bradicardia o bloqueos AV. 1
Paso 2: Selección del Agente
Betabloqueadores con evidencia de reducción de mortalidad: 2, 5
Carvedilol: 6.25 mg dos veces al día, titulando cada 3-10 días hasta máximo 25 mg dos veces al día. 1, 6
- Demostró reducción de 23% en mortalidad en el estudio CAPRICORN (pacientes post-IM con FEVI ≤40%). 6
Metoprolol: iniciar 25-50 mg cada 6 horas por 48 horas, luego mantenimiento hasta 100 mg dos veces al día. 1
Bisoprolol: 10 mg al día en pacientes estables. 5
Paso 3: Estratificación por Función Ventricular
- Indicación Clase I: betabloqueadores indefinidamente, usando carvedilol, metoprolol succinato o bisoprolol. 2, 5
- Beneficio de mortalidad bien establecido en este subgrupo. 6, 7
Pacientes con FEVI >40-50% (función preservada): 1
- Indicación Clase I: iniciar y continuar por al menos 3 años según guías tradicionales. 2
- Evidencia reciente contradictoria: el estudio REDUCE-AMI (2024) con 5,020 pacientes con FEVI ≥50% no demostró beneficio en mortalidad o reinfarto (HR 0.96, IC 95% 0.79-1.16, p=0.64). 3
- A pesar de esta evidencia, las guías actuales mantienen la recomendación de uso. 1
Paso 4: Consideraciones Especiales
Pacientes con revascularización completa (como en este caso con stent): 8
- Los betabloqueadores reducen mortalidad a 1 año incluso en pacientes revascularizados (HR 0.86 para PCI). 8
- El beneficio es comparable al de pacientes no revascularizados. 8
Pacientes con EPOC leve-moderado: 5, 4
- Los betabloqueadores cardioselectivos (metoprolol, bisoprolol) pueden usarse con precaución y monitoreo estrecho. 5
- No son contraindicación absoluta. 4
Evidencia sobre Vía de Administración
Evitar Betabloqueadores Intravenosos Rutinarios
El estudio COMMIT (45,852 pacientes) demostró que metoprolol IV temprano no redujo mortalidad y aumentó choque cardiogénico (5.0% vs 3.9%), especialmente en las primeras 24 horas. 1, 4
Reservar vía IV solo para: dolor torácico persistente con taquicardia o hipertensión severa en pacientes hemodinámicamente estables. 1, 4
Preferir Vía Oral desde el Inicio
- Iniciar con dosis bajas orales dentro de las primeras 24 horas en pacientes estables. 1, 4
- Titular gradualmente según tolerancia. 1
Errores Comunes a Evitar
No usar betabloqueadores IV de rutina: el enfoque agresivo temprano demostró daño neto en COMMIT. 1, 4
No iniciar en pacientes con hemodinamia limítrofe: esperar optimización clara del estado de volumen y descontinuación de diuréticos IV, vasodilatadores e inotrópicos. 4
No suspender abruptamente: puede precipitar angina severa, infarto o arritmias ventriculares en pacientes con enfermedad coronaria. 9
No evitar por diagnóstico de EPOC: los agentes cardioselectivos son seguros en enfermedad leve-moderada. 4
Beneficios Específicos del Tratamiento
Los betabloqueadores reducen: 1
- Demanda miocárdica de oxígeno (disminuyen FC, PA y contractilidad)
- Arritmias ventriculares y fibrilación ventricular
- Riesgo de reinfarto (reducción del 40% en CAPRICORN) 6
- Mortalidad cardiovascular (reducción del 25% en CAPRICORN) 6
El beneficio de supervivencia es más significativo en el primer año post-infarto. 10
Contexto de Evidencia Divergente
Existe tensión entre las guías tradicionales y evidencia reciente: 3, 11
Guías actuales (ACC/AHA 2025): mantienen recomendación Clase I para todos los pacientes post-IM. 1
Evidencia contemporánea: estudios observacionales y REDUCE-AMI sugieren beneficio limitado en pacientes con función ventricular preservada en la era moderna de revascularización. 3, 11
Decisión práctica: dado que las guías vigentes mantienen la recomendación y el perfil de seguridad es aceptable, se debe iniciar betabloqueador en este paciente con stent en coronaria derecha, especialmente si no se conoce aún la función ventricular. 1