What evaluation and management are recommended for a patient with chronic liver damage and Metabolic Associated Steatohepatitis Liver Disease (MASLD)?

Evaluación del Daño Hepático Crónico y MASLD

Estrategia de Evaluación Inicial

La evaluación del daño hepático crónico en MASLD debe comenzar con pruebas no invasivas para estratificación de fibrosis, seguido de evaluación de comorbilidades metabólicas y riesgo cardiovascular, reservando la biopsia hepática solo para casos seleccionados.

Pruebas No Invasivas de Fibrosis (Primera Línea)

• Calcule el índice FIB-4 como prueba de primera línea para estratificación de fibrosis, ya que tiene mayor precisión diagnóstica que ALT/AST aisladas 1
• Realice elastografía transitoria controlada por vibración (VCTE) como segundo paso cuando FIB-4 sugiere fibrosis, o utilice el test Enhanced Liver Fibrosis (ELF) si la elastografía no está disponible 1
• Interprete la rigidez hepática (LSM) con precaución: los valores de VCTE tienen alta variabilidad (coeficiente de variación hasta 60% en cirrosis), y mediciones >7.9 kPa pueden no ser reproducibles en un tercio de los pacientes 2

Evaluación de Hipertensión Portal en Cirrosis Compensada

• LSM ≤15 kPa por VCTE más recuento plaquetario ≥150×10⁹/L descarta hipertensión portal clínicamente significativa (HPCS) 2
• Si LSM ≥20 kPa y/o plaquetas <150×10⁹/L, realice endoscopia digestiva alta para tamizaje de várices, a menos que ya cumplan criterios para iniciar betabloqueadores no selectivos 2
• Inicie betabloqueadores no selectivos si hay HPCS, salvo contraindicación 2
• Caveat importante: el umbral de LSM >25 kPa para confirmar HPCS solo aplica en pacientes no obesos (IMC <30 kg/m²); la obesidad confunde la LSM y la evidencia actual es insuficiente para sugerir la prueba no invasiva óptima en pacientes con MASLD y obesidad 2

Evaluación de Comorbilidades Metabólicas

Perfil Cardiometabólico Completo

• Evalúe diabetes tipo 2, dislipidemia, obesidad e hipertensión arterial en todos los pacientes con MASLD, ya que la resistencia a la insulina está estrechamente asociada con el desarrollo y progresión de MASLD 3
• Realice evaluación de riesgo cardiovascular según guías establecidas, ya que la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en pacientes con MASLD 2, 3
• En candidatos a trasplante hepático, implemente evaluación cardiovascular escalonada y ajustada al riesgo mediante un algoritmo específico por equipo multidisciplinario 2

Evaluación Nutricional y Sarcopenia

• Evalúe estado nutricional y presencia de sarcopenia/obesidad sarcopénica, especialmente en cirrosis MASH, ya que las recomendaciones dietéticas deben adaptarse a la gravedad de la enfermedad hepática 2
• En sarcopenia, obesidad sarcopénica o cirrosis descompensada, prescriba dieta alta en proteínas más colación nocturna tardía 2

Estudios de Laboratorio Específicos

Panel Hepático Básico

• Solicite transaminasas (ALT/AST), fosfatasa alcalina, GGT, bilirrubina total y fraccionada, albúmina, tiempo de protrombina/INR para evaluar función hepática y severidad de daño 1
• Recuerde que hasta 50% de pacientes con eventos hepáticos pueden tener FIB-4 persistentemente bajo, por lo que un FIB-4 normal no excluye progresión de enfermedad 2

Marcadores Metabólicos

• Solicite glucosa en ayunas, HbA1c, perfil lipídico completo (colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos) para caracterizar disfunción metabólica 1, 3
• Evalúe función renal (creatinina, TFG) antes de iniciar metformina u otros fármacos que requieren ajuste por función renal 2

Exclusión de Otras Causas de Hepatopatía

• Descarte otras etiologías de enfermedad hepática crónica: serología viral (VHB, VHC), autoinmunidad (ANA, AML, ASMA), sobrecarga de hierro (ferritina, saturación de transferrina), enfermedad de Wilson (ceruloplasmina) según contexto clínico 1
• Cuantifique consumo de alcohol mediante herramientas validadas para diferenciar MASLD de MetALD (MASLD con consumo moderado de alcohol) 2

Evaluación Genética (Casos Seleccionados)

• Considere referir para evaluación genética mediante secuenciación de nueva generación a pacientes con historia familiar fuerte de enfermedad severa en familiares de primer grado, presentación temprana con fenotipo severo, o ausencia de factores metabólicos desencadenantes (especialmente en peso corporal normal) 2
• Las variantes PNPLA3 p.I148M y TM6SF2 p.E167K son factores de riesgo mayores para MASH progresiva, cirrosis y CHC, pero la precisión es subóptima para predicción individual 2
• Actualmente no hay indicación clínica para genotipificación fuera del contexto de investigación clínica 2

Tamizaje de Carcinoma Hepatocelular

• Implemente vigilancia de CHC en cirrosis mediante ultrasonido hepático cada 6 meses, con o sin alfa-fetoproteína 2
• Reconozca que el desarrollo de CHC en MASLD sin cirrosis está bien documentado, aunque las estrategias óptimas de vigilancia en población no cirrótica requieren mejor definición 2

Monitoreo Longitudinal

• Utilice FIB-4 y elastografía transitoria longitudinales para evaluar progresión de fibrosis, pero no como único determinante de eficacia terapéutica 4
• La biopsia hepática permanece como estándar de oro para monitorear progresión de enfermedad o respuesta a tratamiento, aunque no es adecuada para práctica rutinaria 4
• Reconozca que las pruebas no invasivas proporcionan información limitada sobre respuesta individual al tratamiento a pesar de su utilidad en estudios poblacionales 4

Errores Comunes a Evitar

• No implemente tamizaje poblacional universal: enfoque los recursos en grupos de alto riesgo (obesidad abdominal más ≥1 factor de riesgo metabólico adicional, enzimas hepáticas anormales, esteatosis radiológica) donde la detección temprana de fibrosis puede prevenir progresión a cirrosis 1
• No subestime el riesgo cardiovascular: los eventos cardiovasculares son la principal causa de muerte en MASLD, no las complicaciones hepáticas 2, 3
• No omita el tratamiento de comorbilidades cardiometabólicas: las estatinas son seguras y subutilizadas en MASLD, y deben usarse según guías de riesgo cardiovascular 1
• No ignore la variabilidad de las mediciones de VCTE: mediciones altas pueden no ser reproducibles en aproximadamente un tercio de los pacientes 2