Qu'est-ce que la Granulomatose avec Polyangéite (Wegener) ?
La granulomatose avec polyangéite (GPA), anciennement appelée granulomatose de Wegener, est une maladie inflammatoire chronique idiopathique caractérisée par des lésions granulomateuses nécrosantes et une vascularite systémique fortement associée aux anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (C-ANCA). 1
Définition et Classification
La GPA est une vascularite systémique qui affecte principalement les petits et moyens vaisseaux sanguins (artères, artérioles, veinules et capillaires). 1, 2
La triade classique de Wegener (ELK) comprend l'atteinte des voies respiratoires supérieures (Ear, nose, throat - E), des poumons (Lungs - L) et des reins (Kidneys - K). 3, 4
Les caractéristiques histologiques cardinales incluent une vascularite nécrosante des petits vaisseaux, une nécrose extensive "géographique" et une inflammation granulomateuse. 5
Épidémiologie
La prévalence en Europe est de 23,7 par million d'habitants et aux États-Unis de 30 par million. 1
L'incidence globale varie de 2,9 à 12 cas par million par an selon la région géographique. 1
Le pic d'incidence se situe entre la quatrième et la cinquième décennie (âge moyen de 50 ans), mais la maladie peut survenir à tout âge (9-97 ans). 1
La maladie affecte principalement les Caucasiens (93%) avec une répartition égale entre hommes et femmes. 1
Physiopathologie
La pathophysiologie est très probablement auto-immune, avec les ANCA induisant la vascularite systémique en se liant aux neutrophiles et en les activant. 1
Les PR3-ANCA (protéinase-3) sont hautement spécifiques de la GPA, présents dans 80-90% des cas. 6, 7
La colonisation par Staphylococcus aureus est retrouvée plus fréquemment dans la GPA (72% vs 28% dans la rhinosinusite chronique vs 25% chez les témoins) et est fortement impliquée dans les rechutes. 1, 6
Des facteurs génétiques incluent une association avec HLA-DP et des gènes codant pour l'alpha-1 antitrypsine (SERPINA1) et la protéinase 3 (PRTN3). 1
Manifestations Cliniques
Atteinte ORL (70-100% des cas)
Les voies respiratoires supérieures sont impliquées dans 70-100% des cas, souvent comme première manifestation clinique. 3, 4
La cavité nasale et les sinus paranasaux sont les sites les plus fréquemment atteints (85-100%), avec des symptômes de saignements persistants, croûtes et obstruction. 1, 3
La perforation septale peut se développer. 1
L'atteinte otologique survient dans environ 35% des cas (19-61%). 3
Atteinte Pulmonaire (>90% des cas)
Les voies respiratoires inférieures sont impliquées dans plus de 90% des patients. 1
La toux et l'hémoptysie sont les symptômes majeurs (>95% des patients). 1
Les anomalies radiographiques incluent des infiltrats unilatéraux ou bilatéraux, des nodules et des cavitations. 1
La sténose trachéobronchique survient dans 15% des cas, et la sténose sous-glottique dans 5-23% des patients traités. 1
Atteinte Rénale
La glomérulonéphrite nécrosante crescentique pauci-immune est une manifestation caractéristique. 6
L'atteinte rénale chez l'enfant varie de 26% à 56%, avec protéinurie, hématurie et réduction du débit de filtration glomérulaire. 8
Diagnostic
Le diagnostic repose sur la combinaison de caractéristiques cliniques, de sérologie ANCA positive et de confirmation histopathologique montrant une vascularite nécrosante et une inflammation granulomateuse. 6
Les PR3-ANCA sont positifs dans 80-90% des cas de GPA et sont hautement spécifiques. 6, 7
Les biopsies nasales n'ont souvent pas suffisamment de caractéristiques spécifiques pour confirmer le diagnostic, nécessitant parfois des biopsies d'autres organes atteints. 1
Un test ANA négatif aide à exclure d'autres maladies auto-immunes comme le lupus érythémateux systémique. 6
Pronostic
Sans traitement, la survie moyenne n'est que de 5 mois, mais avec la thérapie immunosuppressive moderne, la survie moyenne s'est améliorée à 21,7 ans depuis le diagnostic. 6
Le taux de survie à 10 ans est d'environ 40% lorsque les reins sont impliqués et de 60-70% sans atteinte rénale. 6, 3
Environ 64% des patients atteignent une rémission complète à 6 mois, avec un risque de rechute allant jusqu'à 50%. 6
Les patients >65 ans au début présentent un schéma différent d'atteinte organique, moins d'atteinte des voies respiratoires supérieures et une morbidité et mortalité plus élevées. 1
Traitement
Le traitement standard combine glucocorticoïdes et cyclophosphamide, avec une rémission complète obtenue chez >90% des patients. 1, 3
Le rituximab (anticorps monoclonal anti-cellules B) s'est révélé au moins aussi efficace (et possiblement plus efficace) que le cyclophosphamide. 5
Le triméthoprime/sulfaméthoxazole prophylactique réduit les taux de rechute en ciblant la colonisation par Staphylococcus aureus. 1, 6
Les sténoses des grandes voies aériennes peuvent nécessiter des interventions bronchoscopiques (dilatation, laser YAG, stents) ou chirurgicales. 1
Une approche multidisciplinaire impliquant ORL, rhumatologues, néphrologues, pneumologues et ophtalmologistes est nécessaire. 3