No, hidroclorotiazida e indapamida NO deben administrarse juntos
No se recomienda la combinación de hidroclorotiazida e indapamida porque ambos son diuréticos tiazídicos/tipo tiazida que actúan por el mismo mecanismo, lo que resulta en duplicación terapéutica sin beneficio adicional y con mayor riesgo de efectos adversos metabólicos y electrolíticos.
Razón Fundamental
- Tanto la hidroclorotiazida como la indapamida son diuréticos que actúan inhibiendo el cotransportador de sodio-cloruro en el túbulo contorneado distal del riñón 1, 2
- Combinar dos medicamentos de la misma clase farmacológica no proporciona beneficio adicional en el control de la presión arterial, pero sí aumenta significativamente el riesgo de hipokalemia, hiponatremia, hiperuricemia y alteraciones metabólicas 3, 4
- Las guías de la American Heart Association y European Society of Cardiology/Hypertension no recomiendan ni mencionan la combinación de dos diuréticos tiazídicos como estrategia terapéutica válida 5
Estrategia Correcta de Tratamiento
Si el paciente está tomando hidroclorotiazida sin control adecuado:
- Sustituir (no agregar) hidroclorotiazida por clortalidona o indapamida, que tienen mayor evidencia de reducción de eventos cardiovasculares y mejor control de presión arterial de 24 horas 5, 2
- La clortalidona proporciona una reducción adicional de 7-8 mmHg en presión arterial sistólica comparada con la misma dosis de hidroclorotiazida 5
- La indapamida y clortalidona han demostrado reducir morbimortalidad cardiovascular en estudios clínicos, mientras que la hidroclorotiazida carece de esta evidencia 2
Si se requiere terapia adicional:
Agregar un segundo fármaco de diferente clase, siguiendo el algoritmo escalonado:
- Paso 2: Combinar un diurético tiazídico con un bloqueador de canales de calcio (amlodipino) O un inhibidor de la ECA/ARA-II 5, 6
- Paso 3: Terapia triple con inhibidor de la ECA o ARA-II + bloqueador de canales de calcio + diurético tiazídico 5, 7
- Paso 4: Si persiste resistencia, agregar espironolactona 12.5-25 mg/día (no otro diurético tiazídico) 5
Riesgos Específicos de la Combinación Duplicada
Efectos adversos metabólicos y electrolíticos aumentados:
- Hipokalemia severa: El riesgo se duplica cuando se combinan dos diuréticos tiazídicos, con niveles de potasio que pueden caer por debajo de 3.0 mmol/L 3
- Hiperglucemia: Ambos fármacos elevan la glucosa sanguínea; la combinación aumenta el riesgo de diabetes de novo 4
- Hiperuricemia: Mayor incidencia de gota con la duplicación de diuréticos 3
- Hiponatremia: Riesgo significativamente elevado en pacientes ancianos 3
Monitoreo si el Paciente Ya Está Tomando Ambos
Si un paciente ya está recibiendo esta combinación inapropiada:
- Medir electrolitos (potasio, sodio, magnesio) inmediatamente 6
- Evaluar función renal (creatinina, TFG) y ácido úrico 6
- Descontinuar uno de los dos diuréticos (preferiblemente mantener indapamida o cambiar a clortalidona) 5, 2
- Reevaluar presión arterial en 2-4 semanas y agregar un fármaco de diferente clase si es necesario 5, 6
Evidencia Comparativa Directa
- Un estudio cruzado demostró que indapamida 2.5 mg fue igualmente efectiva que hidroclorotiazida 25 mg + amilorida como tercer fármaco, pero la indapamida causó mayor hipokalemia 3
- En pacientes diabéticos con inhibidores de la ECA, hidroclorotiazida 12.5 mg mostró un perfil metabólico similar o superior a indapamida 2.5 mg, con menor HbA1c 4
- La indapamida demostró superioridad sobre hidroclorotiazida en mejorar la lesión tubular renal y la hemodinámica renal cuando se combinó con losartán 8