Medidas Antiamonio y Cómo Funciona
Tratamiento de Primera Línea
La lactulosa es el tratamiento de primera línea para la hiperamonemia en enfermedad hepática, con dosis inicial de 30-45 mL cada 1-2 horas hasta lograr al menos 2 evacuaciones diarias, seguido de dosis de mantenimiento para mantener 2-3 evacuaciones blandas al día 1.
Mecanismo de Acción de la Lactulosa
La lactulosa funciona mediante múltiples mecanismos 1:
- Reduce el pH intestinal, creando un ambiente ácido que favorece la conversión de amoníaco (NH₃) a amonio (NH₄⁺)
- Aumenta el recuento de lactobacilos en la flora intestinal
- Convierte el amoníaco en amonio, que es una forma ionizada que no puede atravesar las membranas celulares y queda atrapada en el lumen intestinal
- Produce efecto laxante osmótico, acelerando la eliminación del amonio por las heces
La etiqueta de la FDA confirma que la lactulosa reduce los niveles de amoníaco en sangre en 25-50%, con respuesta clínica en aproximadamente 75% de los pacientes 2.
Tratamiento de Segunda Línea y Terapias Combinadas
La rifaximina puede combinarse con lactulosa para mejores resultados, con dosis de 400 mg tres veces al día o 550 mg dos veces al día 1. Esta combinación ha demostrado:
- Tasas de recuperación superiores (76% vs 44% con lactulosa sola)
- Estancias hospitalarias más cortas (5.8 vs 8.2 días)
L-Ornitina-L-Aspartato (LOLA)
LOLA puede usarse como terapia adicional con dosis intravenosa de 30 g/día para ayudar a reducir las concentraciones plasmáticas de amoníaco 1.
Manejo Nutricional Crítico
Nunca se debe restringir la proteína en pacientes con hiperamonemia, ya que empeora los resultados 1. Las recomendaciones nutricionales incluyen:
- Ingesta proteica de 1.2-1.5 g/kg/día 1
- Ingesta energética de 35-40 kcal/kg/día 1
- Comidas pequeñas y frecuentes (4-6 veces al día incluyendo colación nocturna) 1
Excepción Importante en Falla Hepática Aguda
En pacientes con falla hepática aguda hiperaguda y niveles de amoníaco arterial sostenidamente elevados (>150 μmol/L), el soporte proteico puede diferirse por 24-48 horas hasta que la hiperamonemia esté controlada, ya que estos pacientes tienen riesgo aumentado de edema cerebral 3. Durante este período, los niveles de amoníaco arterial deben monitorizarse 3.
Identificación y Manejo de Factores Precipitantes
La identificación y manejo de factores precipitantes puede mejorar 80-90% de los casos de encefalopatía hepática 1. Los factores precipitantes comunes incluyen 1:
- Sangrado gastrointestinal
- Infección
- Constipación
- Ingesta excesiva de proteínas
- Deshidratación
- Desequilibrios electrolíticos
- Efectos de medicamentos
- Disfunción hepática aguda
Soporte Nutricional Enteral y Parenteral
En pacientes cirróticos que no pueden alimentarse oralmente o no alcanzan la meta nutricional, debe realizarse nutrición enteral 3. Las guías ESPEN establecen que:
- Las várices esofágicas no son contraindicación absoluta para colocar sonda nasogástrica 3
- La nutrición parenteral debe usarse cuando la nutrición oral y/o enteral son inefectivas o no factibles 3
- La colocación de PEG está asociada con mayor riesgo de complicaciones debido a ascitis o várices, y solo puede usarse en casos excepcionales 3
Monitoreo de Niveles de Amoníaco
Los niveles de amoníaco deben medirse una vez al presentarse para descartar encefalopatía hepática, pero no deben usarse para monitorear la terapia 4. Consideraciones importantes:
- Un nivel normal de amoníaco tiene alto valor predictivo negativo y debe impulsar la investigación de causas alternativas de alteración del estado mental 4, 5
- Los niveles de amoníaco pueden permanecer elevados después de la resolución clínica de la encefalopatía hepática, haciendo que los valores seriados sean engañosos 4
- La respuesta clínica debe evaluarse basándose en la mejoría del estado mental en lugar de únicamente en los niveles de amoníaco 1
Técnica Correcta de Recolección
Para evitar resultados falsamente elevados 4, 5:
- Recolectar de pacientes en ayuno cuando sea posible
- Evitar estasis venosa (sin torniquete ni apretar el puño)
- Usar tubos con EDTA o heparina de litio
- Colocar inmediatamente en hielo
- Procesar dentro de 15 minutos y analizar inmediatamente
- La hemólisis de la muestra eleva falsamente los resultados
Prevención de Recurrencia
La prevención secundaria debe iniciarse después del primer evento de encefalopatía hepática, ya que 50-70% experimentarán recurrencia dentro de 1 año 1. La lactulosa debe continuarse como terapia de mantenimiento, con consideración de agregar rifaximina para prevención de recurrencia 1.
Casos Severos o Refractarios
Para encefalopatía hepática severa que no responde a terapia médica, debe considerarse la evaluación para trasplante hepático, ya que la tasa de supervivencia global después de un episodio de encefalopatía hepática manifiesta es solo 42% al año y 23% a los 3 años 1.
Fisiopatología del Metabolismo del Amoníaco
El amoníaco se produce principalmente por 6, 7:
- Actividades de transaminación y desaminación que involucran aminoácidos, purinas, pirimidinas y aminas biogénicas
- Escisión bacteriana de urea en el intestino
La única vía de excreción del cuerpo es mediante la conversión hepática de amoníaco a urea 8. La homeostasis del amoníaco es un proceso multiorgánico que involucra hígado, cerebro, riñones, músculo y tracto gastrointestinal 7.
Toxicidad del Amoníaco
La hiperamonemia está asociada con 8:
- Edema cerebral
- Encefalopatía hepática
- Disfunción inmune
- Promoción de fibrosis
- Carcinogénesis