Valores Normales y Patológicos en Punción Lumbar
El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) debe incluir presión de apertura, recuento celular, glucosa, proteínas y lactato, con valores normales de ≤5 leucocitos/µL, presión <20 cmH₂O, relación glucosa LCR:plasma de 0.6-0.7, y proteínas <0.6 g/L en adultos sanos. 1, 2, 3
Parámetros Normales del LCR
Recuento Celular
- Leucocitos: ≤5 células/µL en adultos sanos 1, 3
- Eritrocitos: Esencialmente 0 células/µL en punciones no traumáticas 1
- La presencia de ≤5 leucocitos/µL, presión de apertura normal y proteínas normales esencialmente excluyen meningitis en huéspedes inmunocompetentes 1, 3
Presión de Apertura
- Normal: <20 cmH₂O 2
- Elevada: ≥25 cmH₂O sugiere hipertensión intracraneal que puede requerir intervención urgente 2
- La presión de apertura debe medirse siempre durante la punción lumbar (excepto en posición sentada, donde estará artificialmente elevada) 4, 2
Bioquímica
- Glucosa: Relación LCR:plasma aproximadamente 2/3 (0.6-0.7) de la glucosa plasmática 1
- Proteínas: <0.6 g/L sugiere contra meningitis bacteriana 1
- Lactato: >35 mg/dL tiene sensibilidad del 93% y especificidad del 96% para meningitis bacteriana 1
Volumen de Muestra Requerido
Se deben recolectar al menos 22 mL de LCR en adultos para análisis diagnóstico completo, ya que el LCR se produce a aproximadamente 15 mL/hora y este volumen puede extraerse de forma segura 4, 3
Distribución del Volumen:
- 2-2.5 mL: Recuento celular con diferencial, microscopía, cultivo y sensibilidades (mínimo 5 mL óptimo) 3
- 2 mL: Estudios virales 3
- 6 mL: Meningitis tuberculosa 3
- 1-2 mL: Proteínas y glucosa 3
Valores Patológicos por Tipo de Meningitis
Meningitis Bacteriana
- Presión de apertura: Típicamente elevada >20 cmH₂O 4, 2, 3
- Apariencia: Turbia, opaca o purulenta 3
- Leucocitos: Típicamente >100 células/µL (frecuentemente >2,000/µL) 3
- Tipo celular predominante: Neutrófilos (pleocitosis polimorfonuclear) 4, 3
- Proteínas: Elevadas 4
- Glucosa: Disminuida 3
Advertencia crítica: El 10% de pacientes con meningitis bacteriana tuvieron <100 células/mm³, y puede haber células blancas mínimas o ausentes, especialmente temprano en la enfermedad 4, 1
Meningitis Viral
- Presión de apertura: Normal o levemente elevada 3
- Apariencia: Clara 3
- Leucocitos: Típicamente 5-1,000 células/µL 3
- Tipo celular predominante: Linfocitos (aunque pueden ser neutrófilos temprano en enfermedad enteroviral) 4, 3
- Los pacientes con meningitis viral es improbable que tengan recuento total de leucocitos >2,000 células/mm³ 4
Corrección por Punción Traumática
Cuando ocurre contaminación sanguínea durante la punción lumbar:
- Leucocitos: Restar 1 leucocito por cada 700 eritrocitos presentes en el LCR 1
- Fórmula alternativa: Leucocitos LCR verdaderos = Leucocitos LCR reales - [(Leucocitos en sangre × Eritrocitos en LCR) / Eritrocitos en sangre] 1
- Proteínas: Restar 0.1 g/dL por cada 100 eritrocitos 1
- Si el recuento corregido de leucocitos excede 10 veces la contaminación predicha, esto sugiere fuertemente meningitis verdadera 1
Pruebas Esenciales del LCR
Las siguientes pruebas deben realizarse de rutina 3:
- Recuento celular con diferencial
- Concentración de glucosa con glucosa plasmática concurrente
- Concentración de proteínas
- Presión de apertura (a menos que se realice en posición sentada)
- Tinción de Gram (sensibilidad 50-99%, especificidad 97-100%)
- Cultivo bacteriano (diagnóstico en 70-85% de casos no tratados)
La PCR del LCR debe realizarse, especialmente si se administraron antibióticos antes de la punción lumbar, con sensibilidad del 87-100% y especificidad del 98-100% 3
Consideraciones Especiales
Poblaciones Especiales
- Mantener alta sospecha de infección independientemente del recuento celular hasta que los cultivos sean finales en pacientes inmunocomprometidos críticamente enfermos 1
- Los parámetros normales del LCR no excluyen confiablemente infección en pacientes inmunocomprometidos 1
- Pueden requerirse pruebas adicionales (PCR para HSV, CMV, estudios fúngicos) en pacientes inmunocomprometidos 1
Excepciones Importantes
- Puede haber predominancia de linfocitos en algunos casos de meningitis bacteriana (ej. listeria o meningitis bacteriana parcialmente tratada) 4
- En encefalitis por HSV, 5-10% de adultos pueden tener hallazgos iniciales del LCR completamente normales sin pleocitosis 1
- El diferencial de leucocitos puede ser engañoso temprano en el curso de la meningitis 5
Implicaciones para el Tratamiento
Si se sospecha meningitis bacteriana y la punción lumbar se retrasa por cualquier razón, iniciar terapia antibiótica empírica inmediatamente después de obtener hemocultivos—no esperar los resultados del LCR 3