FIB-4 en Enfermedad Hepática Esteatósica Asociada a Disfunción Metabólica (MASLD)
¿Qué Indica el FIB-4?
El FIB-4 (Fibrosis-4 Index) es un biomarcador sanguíneo no invasivo que indica el riesgo de fibrosis hepática avanzada en pacientes con MASLD, y debe utilizarse como herramienta de primera línea para estratificación de riesgo. 1
El FIB-4 se calcula mediante la fórmula: edad × AST / (recuento plaquetario × √ALT), donde la edad se expresa en años, AST y ALT en U/L, y el recuento plaquetario en 10⁹/L. 1
Procesos Biológicos Reflejados
El FIB-4 refleja múltiples procesos fisiopatológicos:
- Estrés hepatocelular (elevación de transaminasas) 1
- Hiperesplenismo (trombocitopenia secundaria a hipertensión portal) 1
- Edad como factor de riesgo independiente para progresión de fibrosis 1
Puntos de Corte del FIB-4
Para Pacientes ≤65 Años
Los puntos de corte estándar son:
- **<1.3**: Riesgo bajo - excluye fibrosis avanzada con >90% de valor predictivo negativo 1, 2
- 1.3-2.67: Riesgo intermedio - requiere pruebas de segundo nivel (elastografía o ELF) 1
- >2.67: Riesgo alto - sugiere fibrosis avanzada con 60-80% de valor predictivo positivo 1
Para Pacientes >65 Años
Punto de corte inferior ajustado:
- <2.0 (en lugar de <1.3): Riesgo bajo para excluir fibrosis avanzada 1
- >2.0: Requiere evaluación adicional 1
Esta modificación es crítica porque el FIB-4 tiene capacidad limitada para detectar fibrosis en ancianos debido al componente de edad en la fórmula. 1
Algoritmo de Manejo Según Estratificación de Riesgo
FIB-4 <1.3 (o <2.0 si >65 años)
- Manejo intensificado de comorbilidades (intervención en estilo de vida, tratamiento de diabetes/dislipidemia, considerar agonistas GLP-1) 1
- Re-evaluar FIB-4 cada 1-3 años 1, 2
- No requiere pruebas adicionales de fibrosis 1
FIB-4 1.3-2.67 (Riesgo Intermedio)
Proceder con elastografía hepática (VCTE preferentemente): 1, 2
- <8.0 kPa: Manejo intensificado de comorbilidades, re-evaluar FIB-4 anualmente 1
- ≥8.0 kPa: Referir a hepatología 1
Alternativa: Prueba ELF (Enhanced Liver Fibrosis) si elastografía no disponible, con punto de corte >9.8 para fibrosis avanzada 1
FIB-4 >2.67 (Riesgo Alto)
- Referencia inmediata a hepatología para evaluación especializada 1, 2
- Considerar biopsia hepática o elastografía por resonancia magnética (MRE) 1
- Iniciar vigilancia de complicaciones hepáticas (carcinoma hepatocelular, várices esofágicas) 2
- Manejo multidisciplinario intensivo de factores cardiometabólicos 1
Limitaciones Importantes del FIB-4
Precisión Diagnóstica Moderada
El FIB-4 tiene un AUROC de aproximadamente 0.77 para predecir fibrosis avanzada (≥F3), lo que significa que puede perder aproximadamente 10% de casos con fibrosis avanzada. 1, 2
Zona Gris Extensa
El rango intermedio (1.3-2.67) puede resultar en alto número de falsos positivos, especialmente en poblaciones de baja prevalencia. 1 Aproximadamente 32% de pacientes pueden quedar indeterminados o mal clasificados. 3
Poblaciones Especiales con Rendimiento Reducido
- Pacientes con diabetes tipo 2: Rendimiento disminuido 1
- Menores de 35 años: No validado adecuadamente 1
- Ancianos >65 años: Requiere ajuste de punto de corte 1
Factores Confusores
El FIB-4 no puede evaluar características microscópicas relevantes como balonización hepatocelular o inflamación lobular. 1 Además, hasta 50% de individuos con eventos hepáticos pueden tener FIB-4 persistentemente bajo. 1
Valor Pronóstico del FIB-4
Predicción de Desenlaces Clínicos
El FIB-4 no solo diagnostica fibrosis, sino que predice eventos hepáticos, cardiovasculares y mortalidad por todas las causas. 1, 4
A 10 años, la incidencia acumulada de eventos hepáticos según FIB-4 basal es:
Monitoreo Longitudinal
Los cambios en FIB-4 a lo largo del tiempo refinan la evaluación de riesgo: 5, 4
- Aumento de FIB-4 se asocia con mayor riesgo de progresión a cirrosis 5
- Disminución de FIB-4 reduce el riesgo, aunque no lo elimina completamente 4
- La "pendiente" o trayectoria de FIB-4 correlaciona fuertemente con desenlaces hepáticos 5
Consideraciones Prácticas Críticas
Cuándo NO Confiar Únicamente en FIB-4
- Transaminasas normales: 78.7% de pacientes con riesgo intermedio/alto tienen aminotransferasas normales, lo que puede generar falsa seguridad 6
- Prevalencia alta de cirrosis: En cohortes terciarias con prevalencia de cirrosis del 22%, el punto de corte ≥3.48 perdió casi 1 de cada 4 casos de cirrosis 3
- Consumo moderado de alcohol (MetALD): Aunque FIB-4 mantiene buen rendimiento, considerar contexto clínico 7
Integración con Otras Pruebas
La elastografía es superior a FIB-4 para predecir fibrosis avanzada, mientras que FIB-4 es mejor para excluirla. 1 El enfoque secuencial (FIB-4 primero, luego elastografía) es el más costo-efectivo. 1