Dépistage du dôme vaginal après hystérectomie pour ménorragie avec antécédent de CIN 1
Non, le dépistage cytologique du dôme vaginal n'est PAS nécessaire pour cette patiente, car l'hystérectomie a été réalisée pour une indication bénigne (ménorragie) avec pathologie utérine normale, et l'antécédent de CIN 1 seul ne justifie pas une surveillance prolongée. 1, 2
Distinction critique : Indication bénigne vs. indication pour dysplasie de haut grade
L'élément déterminant est l'indication de l'hystérectomie, non l'antécédent distant de CIN 1 :
Hystérectomie pour indication bénigne (ménorragie, pathologie normale) : Le dépistage vaginal est explicitement non recommandé et ne procure aucun bénéfice, même en présence d'antécédents de dysplasie légère. 1, 2, 3
Le CIN 1 n'est PAS considéré comme une indication de traitement : Les lignes directrices de l'American Journal of Obstetrics and Gynecology stipulent que le traitement primaire du CIN 1 confirmé par biopsie est inacceptable. 1 Le CIN 1 régresse spontanément dans la majorité des cas et ne justifie qu'une surveillance, pas un traitement agressif.
Seules les patientes hystérectomisées pour CIN 2/3 ou cancer nécessitent une surveillance intensive : Ces patientes requièrent un dépistage vaginal tous les 4-6 mois jusqu'à obtention de trois tests négatifs consécutifs, puis annuellement pendant 20-25 ans minimum. 4, 2
Risque extrêmement faible justifiant l'absence de dépistage
Le cancer vaginal après hystérectomie pour indication bénigne est exceptionnellement rare :
L'incidence du cancer vaginal est de 1-2 cas pour 100 000 femmes par an après hystérectomie bénigne. 2
Les études rétrospectives démontrent qu'il faut réaliser 663 à 9 610 frottis vaginaux pour détecter un seul cas de dysplasie, avec zéro cas de cancer vaginal détecté. 2, 5
Les données de meilleure qualité méthodologique ne montrent aucune association entre hystérectomie totale pour indication bénigne et cancer vaginal subséquent. 5
Recommandations des sociétés savantes
Consensus clair contre le dépistage dans ce contexte :
L'American Cancer Society et l'American College of Obstetricians and Gynecologists recommandent d'arrêter le dépistage après hystérectomie totale avec ablation du col pour indication bénigne, sans antécédent de lésion de haut grade (HSIL), d'adénocarcinome in situ ou de cancer. 1, 2
Depuis 2003, les organisations américaines majeures recommandent de façon consistante de ne pas dépister la plupart des femmes après hystérectomie totale pour indication bénigne. 6
Pièges courants à éviter
Erreurs fréquentes dans la pratique clinique :
Ne pas confondre CIN 1 avec CIN 2/3 : Seul le CIN 2/3 comme indication d'hystérectomie nécessite une surveillance prolongée. Le CIN 1 est une lésion de bas grade qui régresse spontanément dans la majorité des cas. 1, 2
Vérifier l'indication réelle de l'hystérectomie : Il est essentiel de confirmer par les rapports de pathologie que l'hystérectomie a été réalisée pour indication bénigne (ménorragie) et que la pathologie utérine était normale. 2
Éviter le dépistage inapproprié : Malgré les recommandations claires, de nombreuses femmes continuent à recevoir des frottis vaginaux inutiles. En 2010,58,7% des femmes hystérectomisées rapportaient encore un test Pap récent, alors que la majorité n'en avaient pas besoin. 6
Ne pas appliquer les critères de surveillance des lésions de haut grade : Les algorithmes de surveillance intensive (tests tous les 4-6 mois, puis annuels pendant 20-25 ans) sont réservés aux patientes avec antécédent de CIN 2/3 ou cancer comme indication d'hystérectomie. 4, 2
Documentation nécessaire pour confirmer l'absence d'indication
Éléments à vérifier dans le dossier médical :
Confirmer que l'hystérectomie était totale avec ablation complète du col utérin. 1, 2
Vérifier le rapport de pathologie final montrant une pathologie utérine normale (pas de dysplasie résiduelle, pas de cancer). 2
Documenter que l'indication chirurgicale était la ménorragie (indication bénigne), non le traitement d'une dysplasie. 2