What is the diagnosis and management for a patient with medium-sized blasts with hyperbasophilic cytoplasm and lax chromatin in a peripheral blood smear, presenting with symptoms such as fatigue, fever, or bleeding?

Diagnóstico: Leucemia Aguda Mieloide (LAM)

La descripción morfológica de blastos de tamaño mediano con citoplasma hiperbasofílico periférico con gránulos finos dispersos y núcleo con cromatina laxa es altamente sugestiva de leucemia aguda mieloide, específicamente con diferenciación monocítica (LAM-M5) o mieloblástica (LAM-M2). 1, 2

Confirmación Diagnóstica Inmediata

Debe realizarse aspirado de médula ósea con recuento diferencial de 500 células como estándar diagnóstico, aunque si el recuento de blastos periféricos es ≥30%, los estudios diagnósticos pueden realizarse en sangre periférica. 1, 3

Estudios Morfológicos y Citoquímicos Obligatorios

• Tinción de Romanowsky (May-Grünwald-Giemsa o Wright-Giemsa) en extendidos de médula ósea y sangre periférica 1
• Mieloperoxidasa (MPO) o Sudan Black B: si ≥3% de blastos son positivos, confirma linaje mieloide 1
• Esterasa no específica (NSE): actividad citoplásmica difusa en 80% de monoblastos indica diferenciación monocítica 1, 2
• El diagnóstico de LAM requiere ≥20% de blastos en médula ósea o sangre periférica, contando mieloblastos, monoblastos y megacarioblastos 1

Inmunofenotipificación por Citometría de Flujo Multiparamétrica

Es obligatoria para determinar el linaje celular y debe realizarse con al menos 3-4 colores. 1

• Marcadores mieloides: CD13, CD15, CD16, CD33, CD65, mieloperoxidasa citoplasmática (cMPO) 1
• Marcadores monocíticos: NSE, CD11c, CD14, CD64, lisozima, CD4, CD11b, CD36 1, 2
• Marcadores de precursores: CD34, CD38, CD117, CD133, HLA-DR 1
• Un punto de corte de ≥20% de células leucémicas positivas es el criterio comúnmente utilizado para considerar un marcador como positivo 1

Análisis Citogenético y Molecular (Obligatorio)

El análisis citogenético convencional es componente obligatorio en la evaluación diagnóstica de todo paciente con sospecha de leucemia aguda. 1

• Las anomalías cromosómicas se detectan en aproximadamente 55% de los casos de LAM y son el factor pronóstico más importante 1
• Citogenética favorable: t(8;21), inv(16), t(16;16), t(15;17) 1
• Citogenética desfavorable: anomalías complejas (≥3), -5, del(5q), -7, del(7q), 11q23 (excepto t(9;11)), inv(3), t(3;3), t(6;9), t(9;22) 1
• Cariotipo normal: grupo de riesgo intermedio 1

Si se sospecha leucemia promielocítica aguda (LPA) por morfología (promielocitos anormales con granulación intensa o núcleos bilobulados) o coagulopatía severa, debe realizarse FISH urgente para PML-RARA en médula ósea (resultados en 24-48 horas) e iniciar ATRA inmediatamente sin esperar confirmación genética. 1, 4

Evaluación Inicial Crítica

Estudios de Laboratorio Urgentes

• Hemograma completo con diferencial, química sanguínea completa, LDH, ácido úrico 1
• Tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, fibrinógeno, dímero-D antes de cualquier procedimiento invasivo 1, 4
• La coagulopatía es común en presentación de muchas leucemias; debe evaluarse antes de realizar procedimientos invasivos 1
• Tipificación HLA del paciente y familiares debe realizarse en todos los pacientes menores de 80 años sin citogenética favorable, iniciando búsqueda de donante durante quimioterapia de inducción 1

Evaluación de Complicaciones Urgentes

Si leucocitos >100,000/μL (leucostasis), se requieren medidas de emergencia para reducir rápidamente el recuento leucocitario, incluyendo aféresis o hidroxiurea, con institución inmediata de terapia definitiva. 2

• Punción lumbar de screening debe considerarse en primera remisión antes de primera consolidación en pacientes con diferenciación monocítica, leucemia aguda de fenotipo mixto, leucocitos >40,000/μL al diagnóstico, o enfermedad extramedular 1
• Ecocardiograma debe realizarse en pacientes con historia o síntomas de enfermedad cardíaca, exposición previa o planeada a drogas cardiotóxicas, radiación torácica, o edad avanzada 1

Estratificación de Riesgo y Manejo

Grupos de Riesgo Citogenético

La edad del paciente, recuento leucocitario inicial y comorbilidades son factores de riesgo importantes, pero el pronóstico está principalmente determinado por el subtipo de LAM y la citogenética. 1

• Riesgo favorable: t(8;21), inv(16), t(16;16), t(15;17) - mejor pronóstico 1
• Riesgo intermedio: cariotipo normal, otras anomalías no clasificadas como favorables o desfavorables 1
• Riesgo desfavorable: cariotipo complejo, anomalías de cromosomas 5 y 7, 11q23 (excepto t(9;11)), inv(3), t(6;9) - pronóstico adverso 1

Consideraciones Especiales

LAM secundaria (posterior a síndrome mielodisplásico, trastorno mieloproliferativo, o exposición a agentes leucemogénicos) tiene pronóstico adverso y debe categorizarse específicamente. 1

Pacientes con factores pronósticos desfavorables deben considerarse para estrategias terapéuticas investigacionales o trasplante alogénico temprano, ya que muestran poco beneficio con terapia convencional. 5

Tratamiento de Inducción

Para pacientes menores de 60 años, la quimioterapia de inducción estándar consiste en uno o más cursos de citarabina más una antraciclina o derivado de antraciclina. 1, 5

• El objetivo de la terapia de inducción es lograr remisión completa, definida como ausencia de evidencia morfológica de leucemia después de recuperación de recuentos sanguíneos periféricos 5
• La terapia post-remisión se administra en remisión completa para prevenir o retrasar recaída de la leucemia 5

Caveat Crítico sobre Leucemia Promielocítica Aguda

Si la morfología muestra promielocitos anormales con granulación intensa o variante microgranular, o si hay coagulopatía severa, debe iniciarse ATRA inmediatamente antes de confirmación genética y suspenderse solo si t(15;17) o fusión PML-RARA no se confirma. 1, 4