Sacubitril/Valsartan en Hemodiálisis
Recomendación Principal
Sacubitril/valsartan puede utilizarse de manera segura en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) en hemodiálisis, iniciando con dosis reducidas de 24/26 mg dos veces al día y titulando según tolerancia, con monitoreo estrecho de presión arterial y potasio sérico. 1, 2
Indicaciones y Evidencia de Eficacia
Pacientes con ICFEr en Hemodiálisis
Sacubitril/valsartan está indicado en pacientes con ICFEr sintomáticos (clase funcional NYHA II-IV) que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento con IECA, betabloqueadores y antagonistas de mineralocorticoides. 1
La evidencia más reciente (metaanálisis 2025) demuestra que sacubitril/valsartan en pacientes con enfermedad renal terminal en diálisis reduce significativamente:
- Presión arterial sistólica (-11.09 mmHg) y diastólica (-4.37 mmHg) 3
- Riesgo de hospitalización cardiovascular (reducción del 37%) 3
- Mejora la FEVI (+7.04%, más pronunciado en ICFEr) 3
- Revierte el remodelado cardíaco (reduce diámetro ventricular izquierdo, diámetro auricular izquierdo, y relación E/e') 3
Un estudio retrospectivo de 2024 en 28 pacientes en hemodiálisis mostró mejoría significativa en:
Dosificación Específica en Hemodiálisis
Dosis Inicial y Titulación
En pacientes con insuficiencia renal severa (TFG <30 mL/min/1.73 m²), incluyendo aquellos en hemodiálisis, iniciar con dosis reducida de 24/26 mg dos veces al día. 1, 2
Duplicar la dosis cada 2-4 semanas hasta alcanzar la dosis objetivo de 97/103 mg dos veces al día, según tolerancia. 1
La evidencia clínica demuestra que dosis de 100-400 mg/día son efectivas y bien toleradas en pacientes en hemodiálisis de mantenimiento. 4
Un caso clínico reportó tolerancia exitosa de dosis moderadas (49/51 mg dos veces al día) incluso en pacientes con presión arterial sistólica muy baja. 5
Consideraciones de Timing con Diálisis
No se requiere ajuste específico del momento de administración en relación con las sesiones de hemodiálisis. 2
El medicamento puede administrarse independientemente del horario de diálisis. 5, 4
Monitoreo y Seguridad
Parámetros a Vigilar
Función renal y electrolitos:
- Evaluar función renal y potasio sérico dentro de 1-2 semanas después del inicio o aumento de dosis. 1
- Monitoreo mensual durante los primeros 3 meses, luego cada 3 meses. 1
- Una disminución >30% en TFG debe alertar sobre posible necesidad de reducción de dosis. 1
Hiperpotasemia:
- El potasio sérico promedio aumenta modestamente (de 4.84 a 5.04 mmol/L a los 6 meses). 6
- La hiperpotasemia severa ocurre en aproximadamente 4.2% de pacientes a los 6 meses, sin diferencia estadísticamente significativa respecto al basal. 6
- El riesgo de hiperpotasemia severa es comparable entre sacubitril/valsartan y tratamiento convencional en pacientes en diálisis. 3
- Suspender si potasio >5.0 mEq/L según contraindicaciones de antagonistas de mineralocorticoides, aunque esta restricción es menos aplicable en pacientes anúricos en hemodiálisis. 1
Hipotensión:
- Monitorear presión arterial en cada visita mensual. 1
- El riesgo de hipotensión sintomática es comparable al tratamiento convencional. 3
- Corregir depleción de volumen antes de iniciar o comenzar con dosis más baja. 2
- Si ocurre hipotensión, considerar ajuste de diuréticos y otros antihipertensivos, reducir dosis o suspender temporalmente sacubitril/valsartan. 2
- La discontinuación permanente usualmente no es necesaria. 2
Angioedema:
- Sacubitril/valsartan tiene mayor riesgo de angioedema en pacientes de raza negra. 2
- Contraindicado en pacientes con historia de angioedema relacionado con IECA o ARA previo. 2
- Si ocurre angioedema, descontinuar inmediatamente y no readministrar nunca. 2
Contraindicaciones Absolutas
- Historia de angioedema con IECA o ARA. 2
- Uso concomitante de IECA (no administrar dentro de 36 horas de cambio desde/hacia IECA). 2
- Uso concomitante de aliskiren en pacientes con diabetes. 2
- Embarazo y lactancia. 2
- Insuficiencia hepática severa (Child-Pugh C). 2
- Hipersensibilidad conocida a ARA o ARNI. 2
Precauciones Especiales
Comparación con Otros Antihipertensivos
- Un estudio randomizado multicéntrico de 2025 demostró que sacubitril/valsartan es superior a irbesartán en reducción de presión arterial en pacientes en hemodiálisis:
Población que Más Beneficia
Pacientes en hemodiálisis (no diálisis peritoneal) con hipertensión e ICFEr obtienen el mayor beneficio en reducción de presión arterial y mejoría de FEVI. 3, 7
Pacientes con ICFEr sintomática a pesar de terapia óptima con IECA/ARA, betabloqueadores y antagonistas de mineralocorticoides. 1
Errores Comunes a Evitar
No iniciar con dosis completa: Siempre comenzar con 24/26 mg dos veces al día en pacientes con TFG <30 mL/min/1.73 m². 1, 2
No suspender IECA prematuramente: Debe haber un período de lavado de 36 horas entre IECA y sacubitril/valsartan para evitar angioedema. 2
Subestimar el riesgo en pacientes con historia de angioedema: Esta es una contraindicación absoluta. 2
No monitorear potasio adecuadamente: Aunque el riesgo de hiperpotasemia severa es bajo en pacientes anúricos en hemodiálisis, el monitoreo regular es esencial. 6
Descontinuar prematuramente por hipotensión leve: Ajustar otros medicamentos y dosis antes de suspender sacubitril/valsartan. 2
Perfil de Seguridad Global
La incidencia de eventos fatales y no fatales, así como hiperpotasemia, es comparable entre sacubitril/valsartan y tratamiento convencional en pacientes en diálisis. 7
El uso de sacubitril/valsartan en pacientes anúricos en hemodiálisis es relativamente seguro, con aumento modesto pero manejable del potasio sérico. 6
Los perfiles de seguridad son aceptables y comparables con ARA en esta población. 7