Tratamiento de la Encefalitis
Recomendación Principal
Inicie aciclovir intravenoso (10 mg/kg cada 8 horas) inmediatamente en todos los pacientes con sospecha de encefalitis, sin esperar confirmación diagnóstica, y continúe el tratamiento durante al menos 14-21 días. 1, 2, 3
Enfoque Diagnóstico y Terapéutico Urgente
Criterios Clínicos para Sospechar Encefalitis
Sospeche encefalitis cuando el paciente presente:
- Alteración del estado mental (reducción de la conciencia o cambios en cognición, personalidad o comportamiento) 1, 4
- Nuevas convulsiones 1, 4
- Nuevos signos neurológicos focales 1, 4
- Fiebre (aunque puede estar ausente) 4
Inicio Inmediato del Tratamiento
El aciclovir debe iniciarse dentro de las primeras 6 horas de admisión hospitalaria, ya que los retrasos superiores a 48 horas se asocian con peor pronóstico y mayor mortalidad 1, 2. La mortalidad sin tratamiento antiviral supera el 70%, mientras que con aciclovir se reduce al 20-30% 1, 2, 3.
Inicie aciclovir empíricamente en las siguientes situaciones 1:
- Si los resultados del LCR o neuroimagen sugieren encefalitis viral
- Si estos resultados no estarán disponibles dentro de 6 horas
- Si el paciente está muy grave o deteriorándose
- Incluso si el LCR inicial o la neuroimagen son normales pero la sospecha clínica persiste
Dosis y Duración del Tratamiento
Adultos inmunocompetentes 1, 2, 3:
- Aciclovir 10 mg/kg IV cada 8 horas
- Duración mínima: 14 días (puede extenderse a 21 días según evolución clínica)
Pacientes inmunocomprometidos 1, 2:
- Aciclovir 10 mg/kg IV cada 8 horas
- Duración mínima: 21 días
- Reevaluar con PCR de LCR al finalizar el tratamiento
- Considerar terapia oral supresiva prolongada hasta que CD4 >200 células/μL
- Aciclovir 20 mg/kg IV cada 8 horas durante 21 días
Ajuste en insuficiencia renal 1, 3:
- Reduzca la dosis según el aclaramiento de creatinina
- Asegure hidratación adecuada para prevenir cristalización tubular renal 3
Investigaciones Diagnósticas Urgentes
Punción Lumbar (Realizar Inmediatamente)
Análisis de LCR obligatorio 1, 4:
- PCR para HSV-1 y HSV-2 (máxima prioridad) 1, 4
- PCR para VZV y enterovirus 1, 4
- Proteínas, glucosa, lactato 1
- Recuento celular y diferencial 4
- Tinción de Gram y cultivo 4
- Presión de apertura 1
Si el primer PCR de HSV es negativo pero la sospecha persiste: Repita la punción lumbar y el PCR de HSV en 24-48 horas, ya que el LCR puede permanecer PCR positivo durante varios días 1. Considere IgG específica para HSV en LCR a los 10-14 días 1.
Neuroimagen
La resonancia magnética es preferible a la TC porque es más sensible para detectar cambios tempranos 4, 5. La RM puede mostrar señal hiperintensa en hipocampo (bilateral en ~60% de casos) con edema asociado 6.
Realice TC antes de la punción lumbar solo en casos seleccionados 1:
- Pacientes con inmunocompromiso severo conocido
- Signos de herniación inminente
- Deterioro neurológico rápido
No retrase la punción lumbar esperando neuroimagen si esta no está inmediatamente disponible, a menos que existan contraindicaciones estrictas 1.
Consideraciones Especiales
Pacientes Inmunocomprometidos
Amplíe el diagnóstico diferencial para incluir 1, 2:
- Virus: CMV, VZV (especialmente HSV-2), HHV-6, EBV, virus JC/BK (leucoencefalopatía multifocal progresiva)
- Bacterias: Mycobacterium tuberculosis, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum
- Hongos: Cryptococcus neoformans
- Parásitos: Toxoplasma gondii
Investigaciones adicionales en LCR 1, 2:
- PCR para EBV y CMV
- Tinción de bacilos ácido-alcohol resistentes y cultivo para M. tuberculosis
- Tinta china y/o antígeno criptocócico en LCR y suero
- Serología para Toxoplasma gondii (suero, y si es positiva, PCR en LCR)
- Serología para sífilis
- Infección por CMV: Ganciclovir, valganciclovir oral, foscarnet o cidofovir
- VZV: Aciclovir 10-15 mg/kg IV cada 8 horas (algunos recomiendan 500 mg/m² en niños) durante al menos 10 días 1
Pacientes con Historia de Viajes
Considere patógenos geográficamente específicos 1, 4:
- Malaria cerebral: Realice pruebas rápidas de antígeno y tres frotis gruesos/delgados en pacientes que regresan de áreas endémicas 1
- Otros: Dengue, encefalitis japonesa, tripanosomiasis africana, Coccidioides, Histoplasma, virus del Nilo Occidental 1
Si la malaria parece probable y hay retraso en obtener resultados: Inicie tratamiento antipalúdico empírico y obtenga asesoramiento especializado 1.
Manejo de Soporte y Complicaciones
Cuidados Intensivos
Todos los pacientes con encefalitis requieren 1:
- Hospitalización con acceso inmediato a unidades de cuidados intensivos
- Evaluación urgente por personal de UCI si hay deterioro del nivel de conciencia
- Protección de vía aérea y soporte ventilatorio según necesidad
- Manejo de presión intracraneal elevada
- Optimización de presión de perfusión cerebral
- Corrección de desequilibrios electrolíticos
Tratamiento Adyuvante Controvertido
Los corticosteroides no se recomiendan rutinariamente para encefalitis viral aguda, aunque su uso es controvertido 1, 5, 7. Existe un caso más fuerte para su uso en:
- Encefalitis por VZV con componente vasculítico 1
- Edema cerebral marcado, desplazamiento cerebral o presión intracraneal elevada 1
Actualmente se está evaluando el papel de los corticosteroides en un ensayo clínico grande 1, 7.
Cuándo Detener el Aciclovir
Detenga el aciclovir después de 14 días de tratamiento IV si 1:
- El PCR de HSV en LCR es negativo
- Se ha establecido un diagnóstico alternativo
- La evolución clínica no es compatible con encefalitis viral
No detenga el aciclovir prematuramente en pacientes con PCR positivo para HSV o alta sospecha clínica, incluso si hay mejoría inicial 1.
Seguimiento y Rehabilitación
Todos los pacientes requieren 1:
- Evaluación para rehabilitación antes del alta hospitalaria
- Al menos una cita de seguimiento ambulatorio
- Acceso a servicios especializados de rehabilitación de lesiones cerebrales
- Evaluación neuropsicológica y neuropsiquiátrica, ya que la ansiedad, depresión y comportamientos obsesivos son comunes después de la encefalitis 1
El 96% de los pacientes reportan complicaciones continuas después del alta, incluyendo déficits físicos y neuropsicológicos que requieren manejo multidisciplinario a largo plazo 1, 8.
Trampas Comunes a Evitar
No espere los resultados del PCR para iniciar aciclovir: El tratamiento empírico inmediato es crítico 1, 2
No use aciclovir empíricamente en todos los pacientes con encefalopatía sin considerar el diagnóstico: La experiencia pediátrica muestra que el uso presuntivo sin considerar el diagnóstico probable no es beneficioso 1, 9
No confunda PESS (panencefalitis esclerosante subaguda) con encefalitis aguda por sarampión: PESS ocurre años después de la infección inicial por sarampión, sin viremia sistémica, y muestra IgM persistente contra sarampión en LCR y suero con índice de anticuerpos LCR/suero ≥1.5 6
No olvide ajustar la dosis en insuficiencia renal: Aproximadamente 1% de los pacientes desarrollan cambios encefalopáticos con aciclovir, especialmente con función renal anormal 3
No descarte encefalitis si el LCR inicial es normal: Si la sospecha clínica persiste, inicie aciclovir y repita las investigaciones 1