What is the appropriate management for a patient with right bundle branch block (RBBB)?

Prise en charge du bloc de branche droit (BBD)

Évaluation initiale

Chez les patients asymptomatiques avec un BBD isolé, aucun traitement spécifique n'est nécessaire au-delà d'une surveillance régulière. 1

Confirmation diagnostique et évaluation clinique

• Confirmez le diagnostic par ECG 12 dérivations démontrant une durée du QRS ≥120 ms, un aspect rSR' en V1-V2, et des ondes S de durée supérieure aux ondes R en DI et V6 2
• Recherchez systématiquement des symptômes associés : syncope, présyncope, vertiges, fatigue ou intolérance à l'effort, qui peuvent indiquer une maladie du système de conduction plus significative 1, 2
• Identifiez toute anomalie de conduction additionnelle (hémibloc antérieur ou postérieur gauche, bloc AV du premier degré), car ces combinaisons comportent un risque plus élevé de progression vers un bloc cardiaque complet 2

Imagerie cardiaque

• L'échocardiographie transthoracique n'est pas systématiquement recommandée pour le BBD isolé, contrairement au bloc de branche gauche où elle est de classe I 1
• Réalisez une échocardiographie si une cardiopathie structurelle est suspectée cliniquement (classe IIa) pour évaluer une dilatation ou dysfonction ventriculaire droite 1, 2
• Envisagez l'IRM cardiaque chez certains patients lorsqu'une sarcoïdose, maladie du tissu conjonctif, myocardite ou cardiomyopathie infiltrative est suspectée cliniquement, même avec une échocardiographie normale, car l'IRM détecte des anomalies subcliniques chez 33-42% des patients 1, 2

Algorithme de prise en charge selon la présentation

Patients asymptomatiques avec BBD isolé

Aucune stimulation cardiaque permanente n'est indiquée chez les patients asymptomatiques avec BBD isolé et conduction AV 1:1 (classe III: Harm). 1

• Assurez un suivi régulier avec surveillance ECG pour détecter une progression vers des troubles de conduction plus complexes 2
• Aucune restriction d'activité n'est nécessaire 3
• Notez que le BBD sans cardiopathie connue est associé à une mortalité toutes causes augmentée (HR 1,5) et une mortalité cardiovasculaire accrue (HR 1,7) dans les études de suivi à long terme, suggérant qu'il peut être un marqueur précoce de cardiopathie 4

Patients symptomatiques ou BBD avec anomalies de conduction additionnelles

La stimulation cardiaque permanente est formellement recommandée (classe I) chez les patients avec syncope et BBD lorsque l'intervalle HV est ≥70 ms ou qu'il existe une preuve de bloc infranodal à l'étude électrophysiologique. 1, 2

Évaluation diagnostique

• Réalisez un enregistrement ECG ambulatoire (24 heures à 14 jours) pour établir une corrélation symptômes-rythme et détecter un bloc AV intermittent de degré supérieur chez les patients symptomatiques 1, 2
• Procédez à une étude électrophysiologique pour mesurer l'intervalle HV chez les patients avec syncope lorsque les autres examens ne sont pas concluants 2
• Chez les patients asymptomatiques avec bloc bifasciculaire étendu (BBD + hémibloc), l'enregistrement ECG ambulatoire peut être envisagé pour documenter un bloc AV de degré supérieur suspecté (classe IIb) 1

Indications de stimulation cardiaque

• Stimulation permanente recommandée (classe I) pour le bloc de branche alternant (complexes QRS alternant entre aspect de bloc de branche gauche et droit), en raison du risque élevé de développer un bloc AV complet soudain 1, 2
• Stimulation permanente raisonnable (classe IIa) dans le syndrome de Kearns-Sayre avec troubles de conduction, avec capacité de défibrillateur additionnelle si appropriée 1
• Stimulation permanente peut être envisagée (classe IIb) dans la maladie d'Anderson-Fabry avec prolongation du QRS >110 ms 1

Situations cliniques particulières

Infarctus du myocarde aigu

• En cas d'infarctus aigu avec nouveau BBD et bloc AV du premier degré, la capacité de stimulation transcutanée doit être disponible (recommandation classe I) 2
• La stimulation transveineuse temporaire peut être envisagée (classe IIb) dans cette situation 2

Insuffisance cardiaque

• Chez les patients avec insuffisance cardiaque, FEVG légèrement à modérément réduite (36%-50%) et bloc de branche gauche (QRS ≥150 ms), la thérapie de resynchronisation cardiaque peut être envisagée (classe IIb) 1
• Les patients avec morphologie QRS non-bloc de branche gauche, incluant le BBD, peuvent ne pas bénéficier significativement de la resynchronisation cardiaque, sauf s'ils présentent une dyssynchronie mécanique ventriculaire gauche 2

Chirurgie non cardiaque

• La pose prophylactique de patchs de stimulation transcutanée est raisonnable (classe IIa) chez les patients à haut risque de bradycardie peropératoire 1
• La stimulation transveineuse temporaire prophylactique de routine ne doit pas être réalisée (classe III: Harm) chez les patients avec BBD nécessitant un cathétérisme de l'artère pulmonaire pour monitoring peropératoire 1

Pièges à éviter

• Ne confondez pas le BBD avec le syndrome de Brugada, qui présente une élévation persistante du segment ST en V1-V3 et nécessite une évaluation pour risque de mort subite 5, 6
• Chez les jeunes athlètes avec bloc bifasciculaire, envisagez un dépistage ECG des fratries pour exclure une maladie familiale 2
• Le BBD avec déviation axiale gauche >-45° suggère un hémibloc antérieur gauche associé (bloc bifasciculaire), nécessitant une évaluation plus approfondie 6
• Excluez une communication interauriculaire ostium secundum en cas de BBD, car c'est une association fréquente 7